Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Парезы гортани




V. Прочие осложнения: — парез гортани; — сдавление левого основного бронха. Клинические синдромы 1. Легочная гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения (одышка, сухой кашель, кровохарканье, приступы удушья по ночам и после физической нагрузки (сердечная астма). 2. При выраженной атриомегалиидисфония (осиплость голоса) и дисфагия. 3. Мерцательная аритмия. 4. Тромбоэмболические осложнения. 5. Правожелудочковая недостаточность (застой крови по большому кругу кровообращения: отеки, гепатомегалия, асцит, гидроторакс). Объективные признаки 1. Если порок сформировался в детском или юношеском возрасте, то характерен внешний вид больных — «митральный нанизм», наличие «сердечного горба». 2. Цианоз лица — facies mitralis, акроцианоз. 3. Пульс при выраженном митральном стенозе малого наполнения, иногда ассиметричный (pulsus differens), с уменьшенным наполнением на левой руке в результате сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Часто — мерцательная аритмия. Артериальное давление либо нормальное, либо несколько понижено. 4. Визуально и пальпаторно выявляется сердечный толчок и эпигастральная пульсация (признаки гипертрофии правого желудочка). 5. Диастолическое дрожание («кошачье мурлыкание») в области верхушки сердца. 6. Зона относительной сердечной тупости расширена вправо и вверх. 7. При аускультации в области верхушки сердца — трехчленный «ритм перепела»: хлопающий 1 тон (признак малого наполнения левого желудочка) и звук открытия митрального клапана, появляющийся через 0,06–0,12 с после 2 тона. Диастолический шум на верхушке. Акцент 2 тона над легочной артерией. 8. При развитии относительной недостаточности клапанов легочной артерии — диастолический шум Грэхема–Стилла во II меж... [стр. 98 ⇒]

При классификации по проявлениям, то есть по чисто внешним признакам, причины голосовых расстройств вообще не учитываются, а принимается во внимание лишь отсутствие голоса и сам характер его звучания (сиплый, хриплый, с носовым оттенком, слишком слабый и т. п.). Далее рассмотрим классификацию голосовых расстройств по обоим этим принципам. Органические расстройства голоса При органических расстройствах голоса нормальному голосообразованию препятствует наличие тех или иных органических изменений в центральном или периферическом отделах голосового аппарата. В периферическом отделе голосообразующего аппарата чаще всего наблюдаются следующие аномалии. 1. «Певческие узелки», то есть небольшие выпячивания на голосовых связках, препятствующие плотному их смыканию. Образование таких узелков чаще всего бывает связано с перенапряжением, переутомлением голоса. 2. Папилломы (новообразования в виде «цветной капусты»), распространяющиеся не только на область самих связок, но и на другие отделы гортани (так называемый папилломатоз гортани). После удаления папиллом, как правило, остаются рубцы, которые также препятствуют нормальному голосообразованию. 3. Опухоли гортани и голосовых связок. 4. Стеноз (сужение просвета) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы гортани. 5. Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями. 6. Расщелины мягкого и твердого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов. 7. Органические изменения в носовом резонаторе и носоглотке. Органические нарушения голоса, обусловленные поражением централъного отдела голосового аппарата, чаще всего наблюдаются при органически обусловленных параличах и парезах голосовых связок, когда последние не могут нормально смыкаться, а также при параличах и парезах мягкого нёба, приводящих к появлению носового оттенка голоса (см. главу «Ринолалия»). Сочетание парезов голосовых связок и мягкого нёба имеет место при дизартрии. Органические расстройства голоса часто встречаются и у детей. Они могут быть связаны с рубцовыми изменениями в гортани после удаления папиллом, с постдифтерийными стенозами гортани, с нарушениями в системе резонаторов из-за наличия нёбных расщелин, с параличами и парезами голосовых связок и мягкого нёба при дизартрии и с другими причинами. Функциональные расстройства голоса Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. Функционалъные нарушения голоса периферического характера чаще всего бывают связаны с перенапряжением голосовых связок, особенно в условиях неправильного использования голоса. К централъным функционалъным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение и являются преимущественно результатом психотравмы. Однако четкую границу между органическими и функциональными нарушениями голоса провести очень трудно, поскольку длительно существующие функциональные расстройства приводят к стойким органическим изменениям в гортани. Примером тому может быть образование на голосовых связках «певческих узелков» в результате длительного неправильного использования голоса, то есть неправильного функционирования голосового аппарата. Если невозможность правильного голосообразования при органических повреждениях... [стр. 69 ⇒]

Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого. Органические нарушения голоса. Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии). Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно мышечного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезамии параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения (рис. 16). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (ин термедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной — дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голсообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым. Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе. Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокаче ственных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка. Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой. Все вышеописанные нарушения голоса относятся к хроническим и самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное. Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и Рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи. Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. [стр. 107 ⇒]

Стеноз (сужение просвета) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы гортани. 5. Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями. 6. Расщелины мягкого и твёрдого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов. 7. Органические изменения в носовом резонаторе и в носоглотке (искривление носовой перегородки, полипы, опухоли, гипертрофия слизистой оболочки носа, аденоидные разрастания и пр.). Органические нарушения голоса, обусловленные поражением центрального отдела голосового аппарата, чаще всего наблюдаются при органически обусловленных параличах и парезах голосовых связок, когда последние не могут нормально смыкаться, а также при параличах и парезах мягкого нёба, приводящих к появлению носового оттенка голоса - ринофонии. Сочетание парезов голосовых связок и мягкого неба имеет место при дизартрии. Органические расстройства голоса как периферического, так и центрального характера часто встречаются и у детей. Они могут быть связаны с рубцовыми изменениями в гортани после удаления папиллом, с постдифтерийными стенозами гортани, с нарушениями в системе резонаторов, обусловленными наличием нёбных расщелин, с параличами и парезами голосовых связок и мягкого нёба при дизартрии и пр. Функциональные расстройства голоса Функциональные нарушения голоса связаны не с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. Функциональные нарушения голоса периферического характера чаще всего бывают вызваны перенапряжением голосовых связок, особенно в условиях неправильного пользования голосом, а также простудными заболеваниями. К центрально обусловленным функциональным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение и являются преимущественно результатом психотравм. 137... [стр. 46 ⇒]

 Голосовые складки, кратковременно сомкнувшись, впадают в состояние напряжения или гиперкинеза. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (иногда их называют вентрикулярные) складки. Длительное время гипертонусные расстройства относили к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы. Более подробно это будет рассмотрено в специальном разделе пособия. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, при состояниях после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей. Хронические ларингиты весьма разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервномышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку. Нарушения, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва. (Нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их причины выяснить не удается. Это так называемые идиопатические парезы. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. Голос отсутствует или становится резко охрипшим, пациенты жалуются на большое утомление при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым. Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых... [стр. 42 ⇒]

 «Подгонка» возвратного импеданса. 5. Мягкая атака звука. 6. Твердая атака звука. 7. Придыхательная атака звука. 8. Координация дыхания и фонации. 9. Снятие мышечных зажимов. 10. Расширение диапазона голоса. 11. Расширение динамического диапазона голоса. Задание 14. Укажите на соответствие терминов, обозначенных цифрами и буквами: 1 — органические нарушения голоса; 2 — функциональные нарушения голоса: а) хронические ларингиты, узелки певцовпарез гортани; б) фонастения, миопатический парез, функциональная афония, патологическая мутация; в) опухоль, папилломатоз, удаление гортани. Задание 15. Больной 42 лет, страдающий опухолью левого легкого, направлен на консультацию по поводу охриплости. При осмотре гортани признаков воспаления и опухолевидного роста не обнаружено, левая половина гортани неподвижна. Выберите правильный диагноз (ответ). 1. Парез голосовых мышц. 2. Паралич возвратного или нижнегортанного нерва. 3. Дисфония. 4. Миопатический парез. Задание 16. Назовите нерв, осуществляющий: а) чувствительную иннервацию гортани; б) двигательную иннервацию гортани. 1. Нижний гортанный или возвратный нерв. 2. Верхний гортанный нерв. [стр. 147 ⇒]

Парез гортани — уменьшение силы или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц; подразумевает временное, до 6–12 месяцев, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани. Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани более 12 месяцев. Нарушение иннервации влечет за собой серьезные морфофункциональные изменения: страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани. Для параличей центрального генеза характерны также нарушение подвижности языка и мягкого неба, изменения артикуляции Цель исследования. Улучшить качество жизни больных с парезами и параличами гортани после перенесенных сосудистых заболеваний путем разработки новых коррекционных подходов к восстановлению звучной речи и голоса. Материалы и методы. Под нашим наблюдением за 3 года прошло 27 человек, которые обратились в центр для консультации врача фониатра. У всех обратившихся наблюдалось различной степени тяжести нарушение голосовой функции и расстройство дыхания. Все они нуждались в реабилитационных мероприятиях, направленных на восстановление голосовой и дыхательной функции. Больные жаловались на охриплость голоса, гнусавость, одышку, усиливающуюся при голосовой нагрузке, слабость голоса, поперхивание пищей, чаще жидкой. У двух пациентов отмечался стеноз 1–2 степени. У пациентов чаще имелись бульбарные поражения головного мозга, срок обращения составлял от 3х до 6 месяцев после перенесенного сосудистого нарушения и прошедших курс реабилитации в неврологическом стационаре. Возраст пациентов составлял от 42–76 лет. Результаты. Восстановление голосовой функции проводилось по разработанным нами методикам восстановления звучной речи и голоса, с учетом положения парализованной голосовой складки и методов логовосстановительной терапии. В результате голосовой реабилитации у 38 % больных с парезами гортани отмечалось полное восстановление голосовой функции, значительное улучшение голоса добились у 52 %, у 10% улучшение голоса было незначительное, что связано с нерегулярными фонопедическими занятиями и тяжестью поражения головного мозга. Продолжительность курса голосовой реабилитации составила от 3х недель до 4х месяцев. Применялись: рациональная психотерапия, целью которой было разъяснение механизмов голосоведения и максимальное вовлечение пациента в процесс реабилитации, читались аутотренинги, проводилась психокоррекция. Большое внимание уделялось коррекции физиологического дыхания и нормализации диафрагмального типа дыхания, что способствовало выработке длительного ненапряженного фонационного выдоха, смыканию голосовых складок за счет компенсаторного сближения здоровой половины гортани с пораженной половиной и активности всех мышц, участвующих... [стр. 198 ⇒]

Введение. Электротерапия давно получила признание и широко применяется в области неврологической реабилитации. Электростимуляция — метод лечебного воздействия импульсными токами, включая прерывистый гальванический ток, с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов или систем. Этот метод реализован в аппарате vocaSTIM (фирма «PHYSIOMED Electromedizin», Германия) и хорошо подходит для электротерапии и диагностики парезов гортани, глотки и лица. В зависимости от вида тока и выбора параметров (форма и длительность импульса, длительность паузы, частота, интенсивность) с помощью электротерапии во время лечения можно достичь различных эффектов, таких как: обезболивание, стимуляция кровообращения, мышечная релаксация и снятие спазмов, стимуляция нервной ткани для восстановления сенсорнодвигательных функций в случаях периферического или центрального паралича, стимуляция мышц с целью их наращивания или сохранения массы при атрофии, электрофорез для переноса лекарственных препаратов в ткани. Целью данного исследования является изучение эффективности комплексного лечения с включением нейромышечной электрофонопедической стимуляции (НМЭФС) пациентов с дисфагиями, дизартриями, дисфониями, возникшими вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Методы и материалы. В настоящем исследовании представлены результаты лечения 47 пациентов с ишемическим инсультом (35 мужчин и 12 женщин), находившихся в отделении неврологии для больных с ОНМК, РСЦ Курской областной клинической больницы. Возраст больных составил от 45 до 65 лет. У 28 (60 %) пациентов отмечалась бульбарная дизартрия, сопровождающаяся парезом мышц мягкого неба, глотки, гортани и языка. Нарушения речи по типу псевдобульбарной дизартрии выявлены у 7 больных (15 %). У 12 пациентов (25 %) отмечалась функциональная дисфония (после декануляции). Метод НМЭФС включал определение коэффициента аккомодации a с целью диагностики степени поражения нервномышечного аппарата гортани; низкочастотную электротерапию в сочетании с фонопедическим комплексом голосовых упражнений. Коэффициент аккомодации оценивался... [стр. 259 ⇒]

7.2. Двигательные расстройства Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспалительного и регенеративного процессов как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут бытьцентрального и периферического происхождения. Различают миогенные и неврогенные парезы и параличи. Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одностороннего или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нѐба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмы, опухоли, абсцессы). Клинические симптомы характеризуются расстройствами речи, иногда дыхания, могут сопровождаться судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать. Диагностика основывается на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани. Лечение направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани. Благоприятный эффект оказывает климатическое и фонопедическое лечение. Периферические параличи гортани, как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации верхнегортанного и в основном возвратного нервов, что объясняется топографией и соседством этих... [стр. 385 ⇒]

...яремного отверстия, рак гортани, невринома VIII; снижение чувствительности и вкуса (гипогевзия); миоклонии языка и нёба, фарингоспазм при поражениях (раздражении) обл. покрышечно-оливарного тракта; иногда — болевые судороги иннервируемых мышц, парез X или VII, глоссалгия или глоссодиния; с-м «занавески» Vernet (надавливание шпателем на корень языка вызывает смещение дужки мягкого нёба, а фонация с широко открытым ртом — задней стенки глотки в здоровую сторону); провоцирующие факторы: глотание, разговор, прикосновение к курковым зонам, зевание; возможные причины: нарушение обмена веществ, атеросклероз, нейроинфекции, интоксикации, травмы, опухоли мостомозжечкового угла, рак гортани, аневризмы ВСА (изолированное поражение встречается редко); пожилой и средний возраст (чаще после 40 лет); при Н. верхнего глоточного нерва (ветвь X) — боли жгучего и стреляющего характера возникают сначала в половине гортани и провоцируются раздражением корня языка, задней стенки глотки и миндалин. Неврит блуждающего н е р в а (X) (ветви: оболочечная, анастоматическая к верхнему шейному узлу и IX, верхний гортанный нерв, глоточные, ветви к сердцу, органам грудной и брюшной полости): отставание (парез и свисание) мягкого нёба, отклонение язычка в здоровую сторону; отсутствие реф. с мягкого нёба и глоточного реф.; гнусавость и охриплость голоса (паралич возвратного нерва и голосовой связки), афония; поперхивание, выливание пиши через нос, нарушение глотания; парез диафрагмы, аспирационная пневмония; брадикардия, гипотония, усиление перистальтики кишечника и другие висцеральные расстройства. Неврит д о б а в о ч н о г о нерва (XI): парез грудино-ключично-сосцевидной и верхнего отдела трапециевидной мышц; ограничение подъема руки выше горизонтали; опущение плеча на больной стороне; отхождение нижнего внутреннего угла лопатки от туловища; затруднение поворота головы в здоровую сторону; при раздражении — кривошея, судороги кивания или подергивания головы, при двустороннем поражении — падение головы на грудь; слабая выраженность центрального (надъядерного) пареза XI из-за наличия двусторонней супрануклеарной иннервации. Неврит п о д ъ я з ы ч н о г о нерва (XII): односторонняя атрофия мышц половины языка — гемиглоссоплегия, 141... [стр. 141 ⇒]

Парез мягкого неба и его дужек проявляется и в том, что отсутствует или значительно снижен глоточный («рвотный») рефлекс, uvula провисает и не закрывает проход в нос. Нередко в результате этого пища попадает в носовую полость. Парез глотки обусловливает также затруднения в глотании (дисфагия) или неспособность к нему (афагия). Возникает поперхивание при глотании, пища попадает в гортань и трахею. Голос. Речевое дыхание. Звукопроизношение. Парез голосовых связок приводит к тому, что они не смыкаются или смыкаются не полностью, их колебания теряют ритмичность. В связи с этим налицо симптомы нарушения голоса (дисфонии). Голос у больных становится хриплым, тихим. Из-за пареза мышц, обеспечивающих речевое дыхание, выдох укорачивается, и, кроме того, паретичные органы ротовой полости не в состоянии оформить воздушную струю, дать ей определенное ротовое направление. Попытки больного подуть больше похожи на дыхание, чем на дутье. Пытаясь исправить положение, он напрягает все мышцы гортани, как антагонисты, так и синергисты, а также мышцы корня языка. В результате гласные звуки произносятся с шумовым придыханием. Е.Н. Винарская отмечает, что это ведет к стиранию граней между гласными и согласными, усугубляющему неразборчивость речи. Согласные звуки часто оглушаются, но не вследствие нарушения их дифференциации, а потому, что мышцы гортани паретичны. В ней создаются неблагоприятные аэродинамические условия: нарушается баланс подсвязочного и надсвязочного давления. Основная особенность звукопроизношения при данной форме дизартрии состоит в том, что все смычные звуки получают тенденцию к превращению в щелевые. Кроме того, звуки произносятся в проторном варианте, например, «г» произносится как «кх»; «д» — как «дз» или «тз» и т.п. Наиболее трудным становится произнесение вибранта «р» и смычно-проходного звука «л». Они воспроизводятся больными как оглушенные, плоскощелевые. Заднеязычные звуки становятся неопределенными по месту образования и заменяются неким плоскощелевым звуком, который трудно квалифицировать определенно. Фонематические процессы. Такие изменения в звукопроизношении не позволяют больным соблюдать главное условие разборчивости речи — противопоставлять звуки по фонематическому признаку: глухие — звонким, твердые, — мягким, смычные — щелевым и т.д. Это относится не только к согласным, но и к гласным звукам. При их произнесении не соблюдается звуковая дифференциация по признаку огубленности-неогубленности, открытости-закрытости и прочим. Ударные и безударные гласные звуки усредняются, при этом наиболее устойчивым остается звук «а». Трудности воспроизведения слогов приводят к грубым искажениям слого-ритмического рисунка слов. Таким образом, неразборчивость речи при бульбарной дизартрии обусловлена не только расстройством собственно артикуляции, но и другими изменениями в воспроизведении речевых движений: диспросодией (потерей мелодичности), назализацией, дизритмией и прочим. Вследствие этого для нее характерна невыразительность речи, монотонность. 6.3. Псевдобульбарная дизартрия Этилогия. Неврологический статус. Псевдобульбарная дизартрия обусловлена параличом (парезом) речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, которые идут (с перекрестом) из коры мозга и соединяют ее с ядрами черепных нервов, находящимися в продолговатом мозге (bulbus). Эти пути являются частью пирамидного двигательного пути и обозначаются как кортиконуклеарные (от лат. cortic. — Кор nucleus — ядро). Кортико-нуклеарные пути, которые обозначаются также как кортико-ядерные, имеют представительство в коре, т.е. центральной части мозга, поэтому парез мышц, возникающий при их поражении, называют центральным. Основным его проявлением является гипертонус мышц. В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, и форма дизартрии, вызванная им, носит соответственно название спастической. Псевдобульбарные параличи являются, как правило, следствием двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. В случае одностороннего поражения не пострадавший, противоположный (контрлатеральный) путь обеспечивает компенсацию возникающего нарушения мышечной иннервации. Исключение составляют лишь мышцы нижней части лица и языка. Их иннервация является преимущественно односторонней. 130... [стр. 130 ⇒]

В то же время доля пациентов, у которых опущитовидной железы выявлена на профилактических осмотрах, составлишь 29%. В результате этого одногодичная летальность при РЩЖ колется сегодня в стране в пределах 9-10%. Ошибки в диагностике РЩЖ связаны, прежде всего, со слабым знаниврачами начальных проявлений заболевания. Недостаточная онкология настороженность врачей приводит к грубым ошибкам в трактовке омов заболевания. В ряде случаев на запущенность влияет длительобследование больных. При первичном обращении врачи закономерно обращают внимание на еженные признаки заболевания, такие как быстрый рост опухоли, налиметастазов в лимфатических узлах шеи, похудание, слабость и так далее. В же время начальные симптомы развития опухолевого процесса обычно ьзают от внимания, в связи с чем, затягивается процесс обследования, а етственно и хирургического лечения. Это приводит к тому, что во мнослучаях необоснованно применяется консервативное лечение. Однако следует заметить, что ошибки при постановке диагноза РЩЖ ны не только с квалификацией медицинских работников, но и с осоостями самого опухолевого процесса, часто протекающего скрыто и имптомно, а также обладающего многообразием клинических форм и лений. Считается, что вероятность наличия злокачественной опухоли в щитоой железе достигает 100% при обнаружении у больного двух или более омов, приведенных ниже: - плотный узел или узел, фиксированный к соседним анатомическим ам; - узел в щитовидной железе, сочетающийся с пальпируемыми лимфаскими узлами на шее; - узел в щитовидной железе, сочетающийся с парезом гортани; - узел, характеризующийся быстрым ростом; - узел, инфильтрирующий или прорастающий кожные покровы. На сегодняшний день диагностика РЩЖ основана на рутинных мето- сборе анамнеза, осмотре и пальпации. Несовершенство такого подсвязано с тем, что отсутствуют специфические ранние симптомы, по рым можно было бы диагностировать заболевание. Злокачественная оль в капсуле, не имеет признаков, по которым ее можно было бы отлиот узлового зоба или аденомы щитовидной железы. Только объектив111... [стр. 112 ⇒]

Вторичные симптомы чаще сопутствуют распространенному опухолевому процессу, наиболее частыми из них являются: одышка, гипертермия, слабость, осиплость голоса, гидроторакс. Одышка отмечается у 25-40% больных РЛ, главным образом при центральном раке, сопровождающемся обтурацией крупного бронха. В ряде случаев одышка может носить рефлекторный характер или обусловлена гемодинамическими нарушениями. Выраженная одышка в покое или при физической нагрузке, как правило свидетельствует о наличии запущенного опухолевого процесса или гидроторакса (плеврит). Гипертермия с подьемами температуры до 38 - 39 градусов чаще сопровождает обтурационные осложнения при центральном раке ( обтурационный пневмонит, ателектаз) или является следствием развития параканкрозного воспалительного процесса. В некоторых случаях повышение температуры обусловлено метастатическим процессом или общим воздействием опухоли на организм. В этих случаях противовоспалительная терапия оказывается неэффективной. Повышение температуры может быть при распаде периферической опухоли с возникновением гнойной полости и обильным выделением гнойной мокроты как при абсцессе легкого. К вторичным симптомам относится и так называемый «синдром сдавления верхней полой вены» (кава-синдром), который заключается в нарушении венозного оттока от верхней половины туловища и головы при сдавлении метастазами верхней полой вены. Синдром проявляется цианозом, гиперемией и отеком кожи головы и верхней половины туловища, расширением шейных и подкожных вен, появлением сети межвенозных анастомозов на передней грудной стенке. Синдром верхней полой вены является признаком неоперабельности опухолевого процесса. Как ни странно, но синдром верхней полой вены часто расценивают как аллергическую реакцию, дерматит и т.д., до тех пор, пока не появятся другие признаки опухолевого процесса. Осиплость голоса вследствие поражения возвратного нерва и пареза гортани часто сопутствует распространенному опухолевому процессу, иногда при этом отмечается и поперхивание пищей, особенно жидкой. Как правило, изменения голоса объясняются «простудой», «ларингитом» и т. д., тем более, что вначале они могут быть преходящими. Разрешить сомнения может только ларингоскопия, при которой выявляется парез голосовой связки. Наличие симптома в большинстве случаев свидетельствует о неоперабельности опухоли, однако иногда, особенно слева, радикальная операция оказывается возможной. 140... [стр. 141 ⇒]

Правильно собранный и подвергнутый анализу анамнез может дать очень важную информацию для установления диагноза. Особое внимание следует обратить на время появления или изменения характера кашля, даже давние единичные эпизоды кровохарканье, непонятную гипертермию, «простудные заболевания» или «повторные пневмонии» на протяжении нескольких последних месяцев. По данным Старикова В.И. (1997) 85% больных центральным PJI однократно лечились по поводу пневмонии в течение года, а 30% - лечилось более 2-х раз. Анамнестические данные, позволяющие заподозрить РЛ: - длительный кашель, сухой или с мокротой; - изменение характера кашля у больного с хронической бронхо-легочной патологией; - повторные повышения температуры без достоверно установленного диагноза; - повторные «пневмонии» в одном и том же легком; - прожилки крови в мокроте или кровохарканье, даже однократное; - указания на возможность наследственно обусловленной опухолевой патологии. При внешнем осмотре признаки РЛ выявляются преимущественно в поздни стадиях заболевания. Следует обратить внимание на бледность кожных покровов (анемия), цианоз кожи и отек мягких тканей туловища и головы (кава-синдром), изменение голоса (парез гортани), сужение глазной щели (симптом Горнера), одышку, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, деформацию ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек». При пальпации необходимо оценить состояние надключичных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, болезненность в различных отделах грудной клетки. Для диагностики центрального РЛ огромное значение имеют правильно выполненные аускультация и перкуссия грудной клетки. При всей схожести клинических проявлений центрального РЛ и воспалительных заболеваний только при бронхообтурационном синдроме выявляется, так называемый, симптомокомплекс «немого легкого», который заключается в следующем: - при полной обтурации бронха ( об гурационный пневмонит, гиповентилляция, ателектаз) над пораженным участком легкого дыхание или резко ослаблено, или не выслушивается вообще; - над пораженным участком легкого отсутствуют влажные и сухие хрипы, характерные для пневмонии и ряда других легочных заболеваний; 147... [стр. 148 ⇒]

Поздние стадии рака, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью пищевода, рентгенологически выявляются резким сужением или полной задержкой столба контрастной взвеси в пищеводе. Перфорация опухоли в прилегающие органы имеет типичную картину: контрастная взвесь задерживается у места расположения опухоли, затем проникает в нижележащий отдел пищевода, но одновременно от одной из стенок пищевода отделяется контрастная полоска. Если свищ сообщается с трахеей или бронхом, то можно видеть заполнение контрастным веществом бронхиального дерева (рис. 44). О существовании эзофаготрахеальной или эзофагобронхиальной фистулы можно уверенно говорить лишь после выявления самого свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути из гортаноглотки. Высоко оценивая рентгенологический метод исследования, необходимо подчеркнуть, что отдельно взятые рентгенологические симптомы не должны служить основанием для безусловного диагноза рака пищевода. Достоверный диагноз основывается только на результатах сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной болезни и материалами других методов исследования. Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопию следует производить после рентгенологического исследования. При этом необходимо делать биопсию опухоли или подозрительного патологического очага. Отрицательный результат эзофагоскопии не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз рака пищевода. Небольшую опухоль или язву иногда трудно заметить, так как растянутая стенка пищевода выше места поражения может нависать и закрывать патологический очаг. При инфильтративно растущей по подслизистому слою опухоли эзофагоскопия иногда выявляет только сужение пищевода и препятствие для прохождения трубки. При таком росте опухоли взятый для биопсии участок слизистой оболочки пищевода также может не подтвердить диагноза рака. В трудных для диагностики случаях эзофагоскопию следует повторить под наркозом, при котором снимается спазм пищевода п более легко осматриваются все отделы. Для биопсии выбирают ткани, расположенные на границе здоровой слизистой оболочки и опухоли. Легче диагностируются экзофитно растущие опухоли. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, нередко с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При язвенных формах рака обычно удается увидеть подрытый край язвы с плотными инфильтрированными стенками. При ннфиль-тративных опухолях определяется равномерное, часто циркулярное сужение. На высоте сужения можно обнаружить плоскую язву. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть малоизмененной, но чаще всего она бледна, плохо смещается относительно подлежащего слоя. При эзофагоскопии могут быть выявлены и косвенные признаки — ригидность стенки пищевода, повышенное содержание слизи, бледность, цианотпческий оттенок слизистой оболочки на ограниченном участке. Цитологическая диагностика. Способы взятия материала из просвета пищевода различны. С помощью ватного тампона, смоченного изотоническим раствором хлорида натрия, производят отпечатки; можно аспири-ровать содержимое или исследовать смыв. Последний центрифугируют и изготовляют натив-ные и окрашенные препараты. Характер расположения клеток п морфология отдельных элементов зачастую позволяют определить гистологическую структуру опухоли. И. Т. Шевченко (1950) с помощью прицельной аспирации у 100 больных с подозрением на рак пищевода в 92% обнаружил элементы злокачественного новообразования. Следует помнить, что отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличия рака. [стр. 105 ⇒]

Клиническая картина порока ярко выражена. 3 период – развитие правожелудочковой недостаточности. Снижение давления в легочной артерии вследствие ослабления функции правого желудочка приводит к уменьшению одышки, но появляются жалобы, связанные с застоем в большом круге кровообращения. Осложнения: 1. Застойные явления в малом круге кровообращения вследствие острой и хронической левопредсердной недостаточности – приступы сердечной астмы и отека легких (чаще во время физической нагрузки, родов и др.), кровохарканье, застойная пневмония. Эти осложнения возникают реже или прекращаются после формирования “второго барьера”, уменьшающего приток крови к легким. 2. Застойные явления в большом круге кровообращения вследствие хронической правожелудочковой недостаточности – застойная печень, асцит, анасарка, гидроторакс, гидроперикард, относительная недостаточность трехстворчатого клапана. 3. Фибрилляция и трепетание предсердий развиваются в среднем у 45–50% больных 4. Тромбоэмболические осложнения, связанные с образованием тромбов в ушке левого предсердия (чему способствует мерцательная аритмия) с тромбоэмболией, минуя левый желудочек и аорту, в артерии большого круга кровообращения – головного мозга, селезенки, почек и др. Шаровидный тромб на ножке, который нередко формируется в левом предсердии, может привести к закупорке митрального отверстия и асистолии. При застойных явлениях по большому кругу кровообращения вследствие тромбоза вен нижних конечностей часто возникают тромбоэмболии по нижней полой вене и правому желудочку в ветви легочной артерии с развитием инфарктов легких. 5.Из-за гипертрофии левого предсердия возможно сдавление левого возвратного нерва с появлением пареза гортани и осиплости голоса. Лечение митрального стеноза включает лечение и профилактика обострений ревматической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности Результаты лечения во многом определяются выраженностью стеноза митрального отверстия “первого барьера”, легочной артериальной гипертензии и возникновением “второго барьера” в виде органически суженных артериол. 111... [стр. 111 ⇒]

IV. Крупноклеточный рак. V. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак. VI. Рак бронхиальных желез. VII. Карциноиды. Ранним клиническим проявлением рака легкого является синдром малых признаков рака легкого (синдром Пьера Мари-Бамбергера, или параненопластический синдром). Этот синдром связан с продуцированием раковыми клетками биологически активных веществ, а также аутоиммунными и токсико-аллергическими процессами. Выделяют следующие группы синдрома: эндокринопатия (гинекомастия, синдром Кушинга), неврологический или нервно-мышечный, костный (остеоартропатии, акромегалии), гематологический (мигрирующий флеботромбоз, впервые описанный Труссо); кожный (экземоподобные изменения кожи). Особой формой периферического рака легкого является рак Панкоста (верхушечный рак, локализующийся в области верхушки правого легкого). Описан как прорастание опухолью париетальной плевры, подключичной артерии и вены, плечевого сплетения, II и III грудных позвонков. Клинически проявляется болевым синдромом и мышечной слабостью правой руки. Рак легкого с прорастанием органов средостения вызывает симптомы их компрессии. Симптомы компрессии органов средостения являются более специфичными, отражая анатомические взаимоотношения новообразования и анатомических структур средостения, и наблюдаются у 30-40% больных. Синдром верхней полой вены (ВПВ) - наиболее часто встречающийся компрессионный синдром, возникающий при прорастании опухоли в органы средостения и проявляющийся признаками нарушения оттока венозной крови от головы и верхней части туловища. Характерными признаками синдрома ВПВ является одутловатость и цианоз кожных покровов лица и шеи, набухание шейных вен, расширение подкожной венозной сети верхней части туловища, головная боль, одышка в горизонтальном положении тела пациента, эпизоды нарушения сознания при кашле. У ряда пациентов признаки синдрома ВПВ выражены неярко, но могут проявляться во время общей анестезии, когда утрачивается общий мышечный тонус. Респираторный компрессионный синдром обусловлен сдавлением трахеи и главных бронхов, прорастанием их стенок и проявляется сухим надсадным кашлем, одышкой и стридорозным дыханием. Затруднение дыхания нарастает постепенно, но без лечения может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности. Синдром компрессии блуждающего нерва и его ветвей проявляется покашливанием, а при сдавлении возвратного нерва - парезом гортани и осиплостью голоса. Сдавление симпатического нервного ствола может приводить к развитию синдрома Горнера, включающего в себя птоз, миоз, энофтальм и сухость глаза. Чаще синдром развивается при прорастании опухолью симпатического ствола, чем его сдавлении. Компрессия диафрагмального нерва приводит к развитию одышки, икоты, болей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с пораженной стороны. На... [стр. 12 ⇒]

). При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. Дисфагия может быть связана с поражением возвратного нерва, приводящего к развитию пареза гортани и дисфонии. Эта особая форма носит название дисфагии люзория (Lusoria), впервые ее описал David Bayford1. Обычно помимо нарушения прохождения пищи по пищеводу данному виду дисфагии свойственны боль в грудной клетке, затруднение дыхания, вызванные сдавлением трахеи. На ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и дисфагия органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение. Группа заболеваний, также протекающих с синдромом дисфагии и характеризующихся воспалительными и деструктивными изменениями слизистой оболочки пищевода (возможно, и более глубоких слоев его стенки), определяется термином «эзофагиты». Данная патология может возникать под воздействием различных этиологических факторов: химических (кислот, щелочей и т.д.), термического (ожог), механического (травматизация инородным телом), инфекционного происхождения (грибковые, вирусные, бактериальные, паразитарные), быть обусловленной лекарственными препаратами, лучевым воздействием и др. Анамнез играет важную роль в распознавании эзофагита. Помимо дисфагии, при эзофагитах больные обращают внимание на боль за грудиной (одинофагию) различной интенсивности - от незначительного саднения или жжения до выраженной боли, с иррадиацией в шею, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть, что обусловлено глубиной поражения. Возможно развитие изжоги, срыгивания, гиперсаливации. При эзофагоскопии выявляется диффузный отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода, David Bayford в 1974 г. ввел латинский термин arteria Lusoria, так он дословно описал аномальную правую подключичную артерию: «7t may be called lusoria, from Lusus Naturae that gives rise to it», что дословно в переводе с латинского означает «уродец от рождения». David Bayford не только ввел в медицинскую терминологию понятие arteria Lusoria, но и подробно описал дисфагию - наиболее частый синдром, наблюдающийся у таких больных. 1... [стр. 69 ⇒]

Между продольным и циркулярным мышечными слоями пищевода образуется ауэрбахово, а в подслизистом слое — Мейсснера нервные сплетения, в ганглиях которых расположены периферические (постганглионарные) нейроны. Они обладают определенной автономной функцией, и на их уровне может замыкаться короткая нервная дуга. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, образующих мощные сплетения, иннервирующие также сердце и трахею. В среднегрудном отделе пищевода в переднее и заднее нервные сплетения входят также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь формируются стволы — правый (задний) и левый (передний) блуждающие нервы. В наддиафрагмальном сегменте пищевода блуждающие стволы тесно прилежат к стенке пищевода и, имея спиралевидный ход, разветвляются: левый — на передней, а правый — на задней поверхности желудка. Парасимпатическая нервная система осуществляет регуляцию моторной функции пищевода рефлекторно. Афферентные нервные волокна от пищевода вступают в спинной мозг на уровне ТЬу—ушРоль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена. Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самыми чувствительными являются зоны глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного перехода. В физиологических условиях прохождение грубой пищи проявляется отчетливо, при этом локализация ощущений довольно точная. Растяжение пищевода баллоном и введение различных раздражающих жидкостей вызывает боль, растяжение верхней и средней трети пищевода — ощущение полноты и загрудинного давления, напоминающего стенокардию; загрудинная боль появляется и при сильных спастических сокращениях, например при диффузном эзофагоспазме. Чувство жжения или изжог-и может возникать при растяжении пищеводно-желудочного перехода, при быстром введении в пищевод разведенной кислоты или щелочи, холодной воды; неперистальтические (третичные) сокращения пищевода, характерные для кардиоспазма, также могут вызывать ощущение жжения. Топографоанатомические взаимоотношения пищевода отличаются сложностью и довольно изменчивы, зависят как от функционального состояния, так и от различных патологических процессов. Ш е й н ы й отд е л (рис. 5) пищевода лежит позади трахеи, с которой связан рядом соединительнотканных перемычек; сзади он прилежит к предпозвоночной фасции — здесь расположено позадипищеводное клетчаточное пространство, по которому гнойные процессы распространяются из области шеи в заднее средостение. Справа и слева в бороздках между пищеводом и трахеей идут возвратные нервы, которые требуют к себе бережного отношения при различных операциях на пищеводе, трахее и щитовидной железе. Травма возвратных нервов ведет неминуемо к парезу гортани со всеми вытекающими последствиями (потеря голоса, асфиксия и необходимость наложения трахеостомы). По бокам от пищевода проходят сонные артерии. В е р х н я я т р е т ь г р у д н о г о о т д е л а располагается позади и несколько левее трахеи. От позвоночника пищевод здесь отделен рых2S... [стр. 28 ⇒]

2. На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов (нозепам, элениум), либо инъекционная седация (диазепам и его аналоги). 2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика. 2.4. При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; непосредственно перед операцией внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного эквивалента тиреостатиков; 2.4.1. отмена b-блокаторов недопустима (!); 2.4.2. с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза возможно продолжение тиреостатической терапии в течение 7-8 дней после операции. 2.4.3. Иметь запас крови и плазмы. 3. Послеоперационное ведение и возможные осложнения 3.1. С первых суток контролировать состояние голоса (запись в истории болезни); при его изменение обязательна ларингоскопия; 3.1.1. в случае пареза гортани - начать лечение: прозерин, дибазол, витамины В1, В6, В12, электростимуляция гортани, фонопедические упражнения. 3.2. С первых суток контролировать нарушения обмена кальция (симптомы Хвостека, Труссо, парастезии, судороги). 3.2.1. На третьи сутки определить содержание в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при снижении Са крови назначить парентеральные или энтеральные препараты кальция. 3.3. Первые сутки - стол 0, активность в постели, анальгетики, симптоматическая терапия (в случае тиреотоксикоза возможна инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание крови, плазмы). 3.4. Вторые сутки – стол 1-а, анальгетики, активность и терапия в зависимости от состояния и показаний (в случае тиреотоксикоза постепенное снижение дозы глюкокортикостероидов). 3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной может наблюдаться амбулаторно. 3.6. Рекомендации при выписке: 3.6.1. временно–нетрудоспособен 1,5-2 мес.; 3.6.2. ограничение физической нагрузки (избегать работы в наклон);... [стр. 138 ⇒]

3. рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы, средостения с контрастированием пищевода, КТ или МРТ - для исключения сдавление или прорастание органов шеи. 4.4. Морфологические исследования: 4.4.1. тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (информативность исследования 60-97%, определяется квалификацией врача проводящего пункцию, соблюдением техники пункции и изготовления мазков, количеством полученного материала, квалификацией врача цитолога). 4.4.2. трепанобиопсия узла - при сомнении в доброкачественности процесса; 4.5. Гормональные исследования: определение тиреоглобулина (повышен при дифференцированном раке щитовидной железы, его рецидиве и метастазировании) и кальцитонина крови (повышен при медуллярном раке щитовидной железы, его рецидиве или МЭН). 5. Диагноз должен быть сформулирован по данным исследований с учетом приведенной ниже классификации. 6. Тактика 6.1. Подозрение на злокачественный процесс является показанием к операции под наркозом. 6.2. Объем операции должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции данными предварительного и интраоперационного гистологического или цитологического исследования подтверждающими злокачественное образование! 6.2.1. Папиллярный и фолликулярный рак 1 и 2 стадия – гемитиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка или в сочетании с субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли по Николаеву, тиреоидэктомия; 6.2.1.1. минимальный объем оперативного вмешательства увеличивает процент рецидивов (5-10%), максимальный - процент послеоперационных осложнений (парез гортани, гипопаратиреоз)); 6.2.1.2. увеличенные и выявленные во время операции лимфоузлы следует удалить; футлярно-фасциальной лимфаденэктомии не требуется. 6.2.2. Папиллярный, фолликулярный рак 3 и 4 стадия – тотальная тиреоидэктомия, с удалением увеличенных и выявленных лимфоузлов; возможна футлярно-фасциальная лимфаденэктомия. 6.2.3. Медуллярный, анапластический рак – тиреоидэктомия; при выявлении метастазов в лимфоузлы – футлярно-фасциальная лимфаденэктомия. 6.3. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7. 7. Послеоперационное ведение 7.1. Назначить тироксин в возрастающей супрессивной дозе(с 25 мг/сут. до 2,2 мг/кг веса; поддержание ТТГ не выше 0,3). 7.2. Использование I131 снижает процент рецидивов. 7.3. Возможно проведение лучевой терапии и химиотерапии. 7.4. Обязательно наблюдение не реже 2 раз в год (рецидив наиболее вероятен в первые 5 лет) 8. Прогноз... [стр. 144 ⇒]

С учетом того что у всех пациентов имели место нерезектабельные опухоли, эти результаты можно считать удовлетворительными. Приводим наблюдение. Б о л ь н о й Ш., 46 лет, поступил в августе 1990 г. с жалобами на быструю утомляемость и одышку с появлением свистящего дыхания при физической нагрузке, кровохарканье. Считает себя больным в течение года после перенесенной двусторонней пневмонии. 29 августа выполнена диагностическая трахеобронхоскопия. Трахея, начиная с верхней трети, грубо деформирована, хрящевой рисунок практически не прослеживается, стенки утолщены и на их поверхности видны расширенные извитые сосуды, кровоточащие при контакте с эндоскопом. Просвет трахеи неровный, в нижней трети сужен до 5— 6 мм на протяжении 1,5 см, в средней трети минимальный диаметр просвета не менее 7—8 мм (рис. 1.100, а). Бифуркация незначительно расширена. Произведена биопсия стенки трахеи. Гистологически выявлена цилиндрома (вариант аденокистозного рака). В связи с почти тотальным поражением трахеи вопрос об оперативном лечении не поднимался и было решено выполнить эндоскопическую реканализацию трахеи. 10 сентября была произведена трахеоскопия под общим обезболиванием (проф. А. А. Овчинников) и комбинированным способом (лазерная и механическая резекция) частично удалена эндобронхиальная часть опухоли. При контрольной трахеоскопии 16 ноября просвет трахеи стал несколько шире (рис. 1.100, б), что проявилось улучшением дыхания. Состояние больного стало лучше, но уже в феврале 1991 г. вновь появились затруднения дыхания и при трахеоскопии отмечено увеличение эндобронхиальной части опухоли. Было решено провести курс лучевой терапии, но выраженное сужение трахеи в нижней трети вызывало опасения. В связи с этим 13 марта в торакальном отделении нашей клиники была выполнена частичная лазерная резекция опухолевой ткани в наиболее узком месте трахеи (рис. 1.100, в), после чего трахея была расширена тубусом бронхоскопа до диаметра 10 мм. Умеренное кровотечение остановлено лазерной коагуляцией. На фоне восстановления практически нормального дыхания в марте — апреле проведено 3 сеанса лучевой терапии, после чего отмечено значительное уменьшение опухолевой инфильтрации стенок трахеи (рис. 1.100, г). В течение 2,5 лет больной чувствовал себя удовлетворительно, вел активный образ жизни, вернулся к работе. Однако в августе 1993 г. появилась осиплость голоса и вернулись свистящее дыхание и одышка. При трахеобронхоскопии отмечен частичный парез гортани. Движения голосовых связок нерезко ограничены, гортань полностью не раскрывается. Отчетливой асимметрии движений голосовых связок нет. В трахее вновь отмечено существенное увеличение опухолевой инфильтрации, занимающей почти всю длину трахеи и сужающей ее просвет до 5—6 мм на протяжении не менее 6 см. При рентгенологическом исследовании выявлены увеличенные лимфатические узлы средостения и множественные мелкие метастазы в нижних долях обоих легких. Выполнена повторная реканализация трахеи комбинированным (лазерная и механическая резекция) способом. Дыхание после операции стало... [стр. 157 ⇒]

Обеспечение больных достаточным количеством жидкости в течение первых трех суток после операции. 3. Продолжение коррекции нарушений сердечно-сосудистой деятельности в послеоперационном периоде. 4. Устранение метаболических нарушений в организме-. 5. Профилактика послеоперационных осложнений. 6. Осложнения при хирургическом лечении диффузного токсического зоба можно разделить на специфические, которые свойственны только оперативному методу (кровотечения, парезы гортанных нервов, гипопаратиреоз и др.), и неспецифические, возникающие и при других методах лечения (тиреотоксический криз, гипотиреоз, злокачественный экзофтальм). Наиболее тяжелым осложнением является тиреотоксический криз. Он развивается обычно через 24—36 ч после операции и характеризуется острым лавинообразным нарастанием расстройств нервной и сердечнососудистой систем и нарушением обмена веществ. Резко выражено психическое и двигательное возбуждение, вплоть до психоза и комы. Быстро повышается температура, достигая 40—4 Г. Отмечается резкая гиперемия лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Больные обильно потеют, появляется гиперметаболическая, а нередко и дыхательная гипоксия, цианоз. Стремительно нарастает тахикардия до 140—200 уд./мин, появляется мерцательная аритмия. Все это усугубляет имеющиеся нарушения нервной, сердечно-сосудистой систем и приводит к развитию коматозного состояния и острой сердечно-сосудистой недостаточности, являющейся непосредственной причиной смерти. Основным средством профилактики тиреотоксического криза является комплексная предоперационная подготовка больных до достижения ими эутиреоидного или близкого к нему состояния. При правильно проведенных предоперационной подготовке, анестезиологического пособия, операции и послеоперационном периоде летальность исключается. Трудоспособность после хирургического лечения больных токсическим зобом восстанавливается у 90,6—97,2 % больных. [стр. 353 ⇒]

Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии. В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы. Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте. В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией. Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь. В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции. Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода. Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2). В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто... [стр. 57 ⇒]

Выполнение КАС у этих пациентов допустимо только в центрах с большим объемом вмешательств, где задокументирована низкая частота периоперационного инсульта и смерти. С другой стороны, КАС показана пациентам с контрлатеральным парезом гортанного нерва, с предыдущим оперативным вмешательством на шее или с предыдущей КЭА (рестеноз), потому что частота повреждения черепных нервов при последующих хирургических вмешательствах выше. Кроме того, КАС может быть предложена пациентам с высокой бифуркацией ОСА или распространением поражения ВСА на внутричерепные отделы, когда могут иметь место сложности хирургического доступа, или у пациентов с высоким риском ишемии головного мозга во время пережатия сонной артерии (окклюзия сонной артерии на противоположной стороне и аномалии виллизиева круга). Следует учитывать, что эти положения основываются на мнении экспертов, а не на данных РКИ [7]. Следует иметь в виду, что эти анатомические особенности не играют роли в случае медикаментозного лечения. В связи с этим КАС не должна быть рекомендована при периоперационном риске более 3%. Эхонегативные атеросклеротические бляшки приводят к образованию значительно большего количества эмболов при баллонной ангиопластике и стентировании в опытах ex-vivo. Как показало исследование ICAROS, бляшки низкой эхоплотности являются независимыми предикторами развития инсульта во время КАС [52]. Эти данные, однако, не подтверждаются дальнейшими исследованиями [53]. В то время как в ряде исследований при анализе более чем 8000 наблюдений было продемонстрировано, что эхонегативные атеросклеротические бляшки являются важным фактором, определяющим количество неврологических осложнений во время КАС [54–57], данные этих исследований не были воспроизведены в последующих работах [58–60]. Новые возможности визуализации, так же как и биологические маркеры, все чаще используются для определения нестабильных бляшек. КТ-ангиография, особенно с использованием многодетекторных сканеров, может определить плотность бляшки и другие ее особенности (кальциноз, липидные включения, фиброзную строму), а также помочь в оценке неровностей поверхности бляшки [61, 62]. MРT помогает распознать различные компоненты бляшки, такие как липидное ядро, фиброзная капсула, внутрибляшечные кровоизлияния или тромбы [61, 63]. В настоящее время проводятся исследования по определению диагностической ценности использования МРТ с применением контрастных веществ для определения макрофагальной активности, тромбов, неоваскуляризации, активности протеаз и апоптоза [64, 65]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с оксид-18-флюородеоксиглюкозой может выявить метаболическую активность и, таким образом, определить воспаление [64]. Новые методики, включающие оптическую когерентную томографию и временную лазер-индуцированную флуоресцентную спектроскопию, также могут использоваться для характеристики нестабильных бляшек СА [66, 67]. [стр. 15 ⇒]

Сложные поражения бифуркации ОСА с длинными, мультифокальными атеросклеротическими бляшками, ангуляция внутренней сонной артерии, распространенные атеросклеротические поражения аорты и брахиоцефального ствола, выраженная извитость или кальцификация ветвей дуги аорты и тяжелый кальциноз бифуркации ОСА считаются относительными противопоказаниями к КАС. Выполнение КАС у этих пациентов допустимо только в центрах с большим объемом вмешательств, где задокументирована низкая частота периоперационного инсульта и смерти. С другой стороны, КАС показана пациентам с контрлатеральным парезом гортанного нерва, с предыдущим оперативным вмешательством на шее или с предыдущей КЭА (рестеноз), потому что частота повреждения черепных нервов при последующих хирургических вмешательствах выше. Кроме того, КАС может быть предложена пациентам с высокой бифуркацией ОСА или распространением поражения ВСА на внутричерепные отделы, когда могут иметь место сложности хирургического доступа, или у пациентов с высоким риском ишемии головного мозга во время пережатия сонной артерии (окклюзия сонной артерии на противоположной стороне и аномалии виллизиева круга). Следует учитывать, что эти положения основываются на мнении экспертов, а не на данных РКИ [7]. Следует иметь в виду, что эти анатомические особенности не играют роли в случае медикаментозного лечения. В связи с этим КАС не должна быть рекомендована при периоперационном риске более 3%. Эхонегативные атеросклеротические бляшки приводят к образованию значительно большего количества эмболов при баллонной ангиопластике и стентировании в опытах ex-vivo. Как показало исследование ICAROS, бляшки низкой эхоплотности являются независимыми... [стр. 12 ⇒]

Контрастное усиление выполнялось двум пациентам со злокачественными образованиями, для оценки васкуляризации опухоли и характера поражения лимфатических узлов. Этим больным сканирование проводилось в артериальную, венозную фазы на спокойном дыхании, а при фонации звука «и» в отсроченную фазу. Результаты. Большинство пациентов при заполнении опросника SF-36 оценили качество своей жизни как хорошее (14 (56%) человек). Посредственную и плохую оценку дали 9 (36%) и 2 (8%) человек соответственно. Охриплость голоса была наиболее распространенным симптомом, и выявлялась у 22 (88%) пациентов. Жалобы на инспираторную одышку предъявляли 7 (28%) человек. Чувство комка и инородного тела в глотке (Globus pharyngeus) беспокоило 7 (28%) пациентов. Кашель наблюдался у 1 (4%) пациента, жалобы на дисфагию предъявляли 2 (8%) пациента. Канюленосителей среди пациентов было 5 (20%) человек. Из взрослых пациентов, включенных в исследование (21 (84%) человек) наибольшую группу составили люди трудоспособного возраста (13 (61,9%) человек), и курящих среди них было 10 (47,6%) человек. Наиболее частой патологией у пациентов, включенных в исследование, был хронический ларингит. Со срединным стенозом и кандидозным эзофагитом наблюдались только женщины. Злокачественные опухоли, фонастения, трахеомаляция и односторонний парез гортани диагностированы только у мужчин. Дети чаще наблюдались по поводу папилломатоза гортани. Изображения, полученные при ВЛ, имели большое визуальное сходство с изображениями, полученными при видеоларингоскопии, что значительно облегчало восприятие информации и оценку патологического процесса. Восприятие аксиальных и мультипланарных изображений вызывало затруднения у оториноларингологов и, тем более, у пациентов. По данным зарубежной и отечественной литературы одним из существенных недостатков ВЛ является невозможность объективной оценки диапазона мобильности голосовых складок. Во избежание этого, в нашем исследовании обязательным условием было сканирование при динамических маневрах. Образования любой природы размерами от 2мм, обнаруженные при эндоскопии, в 100% наблюдений были достоверно визуализированы при ВЛ. Таким образом, наши результаты полностью совпадают с литературными данными о высокой эффективности КТВЛ в диагностики экзофитных образований. Использование ВЛ не позволяет оценить васкуляризацию и цвет слизистой оболочки, наличие кератоза, консистенцию образования, которые достоверно могут быть определены при эндоскопии. Кроме того, по данным литературы, поверхностные плоские поражения без экзофитного компонента и интрамуральные поражения могут быть нераспознаны при ВЛ. Этот вывод был подтвержден и в нашем исследовании. В 4 случаях с помощью виртуальной эндоскопии нам не удалось определить неровности рельефа слизистой, поверхностные изъязвления, гиперкератоз и локальный отек с гиперваскуляризацией, которые были диагностированы при видеоларингоскопии. Неоспоримым преимуществом ВЛ является возможность визуализации всех отделов гортани, в том числе постстенотической области, недоступных для ларингоскопа из-за анатомических особенностей и выраженного (II-III степени) стеноза, что особенной ценно при обследовании детей, так как является безболезненным, неинвазивным и не создает дополнительной психологической и эмоциональной травмы. Выводы. КТ виртуальная ларингоскопия является инструментом постпроцессорной обработки, который не несет дополнительной лучевой нагрузки для пациента и не увеличивает стоимость диагностической процедуры. Виртуальная ларингоскопия не является альтернативой обычной ларингоскопии, но может предоставить важную предварительную диагностическую информацию выполняющему эндоскопическое исследование врачу о локализации патологического процесса с предварительным определением места биопсии. Учитывая высокую диагностическую эффективность метода, ВЛ должна быть включена в алгоритм лучевого исследования пациентов со стенозами и образованиями гортани при планировании хирургического лечения. [стр. 231 ⇒]

Независимо от выбранной тактики лечения проводится подбор метода контрацепции (не противопоказан прием низкодозированных оральных контрацептивов). 1. П оказания к оперативному лечению (предельно субтотальная резекция или тиреоидэктомия): • Рецидив тиреотоксикоза после тиреостатической терапии, большой зоб (более 45 мл), загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков. • Необходимость быстрого наступления эутиреоза (например, пациентка позднего репродуктивного возраста планирует беременность). Оперативное лечение с последующей коррекцией послеоперационного гипотиреоза позволяет быстро достичь эутиреоза и перейти к вопросам планирования беременности. • Сочетание тиреотоксикоза с другой экстрагенитальной патологией (не препятствуюи1ей вынашиванию беременности: например, бронхиальная астма в стадии стойкой ремиссии, компенсированный сахарный диабет I типа без тяжелых поздних осложнений). • Ж енщ ины с бесплодием, которые включены в программу вспом огательны х репродуктивны х технологий ( I V F /E T , ICSI, искусственная инсеминация). 2. После терапии радиоактивным йодом планирование беременности возможно не ранее чем через год (!). П рактически всегда после радиойодтерапии наступает гипотиреоз, который требует заместительной терапии L-тироксином. Поэтому данный метод подходит для пациенток молодого возраста, имеющих ребенка и планирующих последующую беременность не ранее чем через год, а также при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза (когда высок риск повторного оперативного вмешательства: послеоперационный гипопаратиреоз, парез гортани при пересечении возвратного нерва). 3. При небольших размерах зоба, отсутствии неудачных курсов тиреостатиков ранее, тщательном гормональном контроле, хорошей комплаентности пациентки и поддержании стойкого биохимического эутиреоза малыми дозами тиреостатиков (5 -1 0 мг тиамазола или 50-100 мг пропилтиоурацила) к моменту зачатия можно планировать и вынаш ивать беременность на фоне тиреостатической терапии. Перед наступлением беременности пациентка осматривается эндокринологом, офтальмологом, акуш ером-гинекологом. П роводится У З И Щ Ж , в сы воротке крови определяю тся уровни ТТГ, cBTg, свТд, АТ-ТПО, АТ-рТТГ (при необходимости). Корригируется доза L-тироксина (при послеоперационном или постлучевом гипотиреозе) или тиреостатиков, реш ается вопрос о необходимости проведения энзимотерании (при высоком титре АТ-ТПО или АТ-рТТГ), 20... [стр. 21 ⇒]

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА Предположительно у больного имеется опухоль нижней трети пищевода. Осиплость голоса могла быть связана с метастазами опухоли в средостение, поражением возвратного нерва и парезом гортани. Участковый врач не провел инструментального обследования желудка и пищевода, не придал значения увеличенным шейным лимфатическим узлам. Клинику трахеоларингита следовало дифференцировать с возможным раком легкого, раком пищевода, раком гортани и пр. Для дообследования больного было необходимо провести рентгенологическое и эндоскопическое обследование пищевода и желудка, трахеи и бронхов. Была показана также пункция увеличенных лимфоузлов. Необходимо было консультировать больного ЛОР-специалистом. Оценка возможных метастазов должна была осуществляться с применением УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, печени, почек, надпочечников, лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины. При выявлении резектабельного рака пищевода в нижней трети большому показана его резекция по типу операции Льюиса. Если метастатический процесс в шейнонадключичных лимфатических узлах будет доказан, случай будет признан нерезектабельным и возможно только проведение паллиативной лучевой терапии и... [стр. 44 ⇒]

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА Вероятно наличие у больной рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи. Клинический вариант течения - метастатический, так как щитовидная железа внешних изменений не имела, а рак проявился появлением метастазов в лимфатические узлы шеи. Хирург с диагнозом "лимфаденит" не провел обследование больной, не произвел пункцию узлов на шее, а назначил физиотерапию. Подобную же ошибку допустил и ЛОРврач, связавший осиплость голоса с профессиональной вредностью и не выявивший парез гортани. Больной показано оперативное лечение - левосторонняя экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с левостороннней фасциально-футлярной шейной лимфаденэктомией по типу операции Крайля. ЗАДАЧА 50 У больной 40 лет, в течение 10 лет страдавшей язвенной болезнью желудка с частыми рецидивами, за последние 3 месяца снизился аппетит, боли стали постоянными, тупыми, не связанными с приемом пищи. Терапевтом с диагнозом «Обострение язвенной болезни, хроническая каллезная язва желудка» назначено консервативное лечение (альмагель, ранитидин). Через месяц состояние больной не улучшилось. Присоединилась отрыжка пищей и воздухом, снизился аппетит. Боль иррадиирует в спину, стул неустойчивый, иногда почти черного цвета. Нв - 86 г/л. Эр - 3,1х1012/л, СОЭ - 31 мм/час. ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: 451. Поставьте предварительный диагноз. 452. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения. 453. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации. 454. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие? 455. Направления дифференциальной диагностики? 456. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения) 457. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма. 458. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций. 459. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия. БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА У больной изменилась типичная для язвенной болезни клиника, что подозрительно в отношении пенетрации, а более вероятно – малигнизации язвы. Большие размеры язвы, неровные края и очертания "ниши", снижение перистальтики в области язвы, атипический рельеф слизистой, укорочение малой кривизны желудка - рентгенологические симптомы возможной малигнизации язвы. Терапевтом при выявлении "обострения" течения язвенной болезни 1,5 месяца... [стр. 50 ⇒]

Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии). Хронические ларингиты весьма разнообразны. Рис. 3. Паралич левого возвратного нерва: а) при вдохе; б) при фонации Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного, нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения (рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной — дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым. Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе. Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдается у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не... [стр. 6 ⇒]

Расстройство глотания (дисфагия) Расстройство акта глотания обычно бывает результатом органических или функциональных нарушений на пути продвижения пищевого комка или порции жидкости по направлению к желудку. Эта патология часто встречается у больных ангинами, тонзиллитом, истерией, после отравлений сильнодействующими препаратами, при некоторых нервных заболеваниях (парез гортани, глотки и т. д.). Иногда дисфагия возникает вследствие нарушения проходимости пищевода или глотки (опухоль, рубцовые изменения). Лечению дисфагии всегда должно предшествовать выяснение ее причины. Больным... [стр. 60 ⇒]

Слабость голоса может зависеть или от слабости дыхательного аппарата, или от недостаточно энергичного смыкания голосовых складок (гипокинезия). Последнее чаще всего бывает при парезе гортани. Если смыкание замедленное, запаздывает, происходит утечка воздуха до начала речи − голос звучит с придыханием. Форсированный, резкий звук свидетельствует об излишнем напряжении (гиперкинезии) голосовых складок. Если напряжение падает на низкие тона, голос звучит крикливо, если на высокие − слышится визгливый голос. Сдавленный горловой звук возникает при сдавлении гортани наружными мышцами (что может быть связано с подъемом гортани, корня языка) или мышцами плечевого пояса (при переполнении легких воздухом), к чему иногда присоединяется пересмыкание голосовых складок. 129... [стр. 115 ⇒]

Обычно они обусловлены нарушениями центрального генеза. Используется также классификация нарушений голоса по степени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности. При классификации нарушений мутации пользуются следующими характеристиками  поздняя мутация, неполная и пролонгированная. 4. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встречаются либо в форме резкого повышения ее функции, либо, наоборот, в форме ослабления и полного угнетения. Повышение рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани чаще свойственно детскому возрасту и выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), которые могут повторяться по многу раз. Угнетение функции мышц гортани проявляется в форме парезов и параличей. Различают три варианта нарушений двигательной функции гортани по типу снижения мышечной активности: 1) Миопатические парезы и параличи. 2) Нейрогенные парезы и параличи. 3) Нарушения, обусловленные миастенией. Миопатические парезы и параличи возникают в результате патологических изменений в самих мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения периферических нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы. Такие явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерии, гриппе, тифе, туберкулезе) как следствие токсического повреждения нервных волокон продуктами жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вместе с тем они возникают и при чрезмерной голосовой нагрузке у людей с врожденной слабостью мышц голосовых складок или в результате постнагрузочных кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения... [стр. 7 ⇒]

Нередко миопатические парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с мутационными ларингитами. При миопатических парезах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани. Ларингоскопическая картина зависит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило, поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц. В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и короче. В случае пареза складки приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. В результате неполного смыкания голосовых складок голос у больных ослаблен, приобретает шипящий, охриплый оттенок, значительно изменяется его тембр, нарушается способность к продуцированию высокочастотных звуков. Нейрогенные парезы и параличи гортани могут быть центральными и периферическими. Центральные подразделяются на органические и функциональные. Органические центральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга  опухоль, кровоизлияние, сирингомиелия, острый полиомиелит, клещевой энцефалит, сифилис. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование. Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть функциональная (истерическая) афония. Периферические параличи являются результатом поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возвратного, представляющих собой веточки блуждающего нерва. Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным иннервирует двигательными волокнами мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода. Чувствительные волокна разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижности гортани возникают преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее. При поражении мышц аддукторов (суживающих гортань) или абдукторов (расширяющих ее) картины нарушений различаются. Двигательные расстройства абдукторной группы мышц проявляются... [стр. 8 ⇒]

При двигательных поражениях аддукторов преобладают расстройства фонации по типу изменений тональности, силы голоса. Результаты ларингоскопического обследования зависят от места повреждения, времени, прошедшего с момента возникновения повреждения, и от его характера. В зависимости от места, на котором произошла травма веточек блуждающего нерва, иннервирующего гортань, паретичная голосовая складка может находиться в разных фиксированных позициях: медиальной (голосовая складка расположена по средней линии голосовой щели); парамедиальной (отступает примерно на 2 мм от ранее указанного положения); интермедиальной (на расстоянии 4 мм от средней линии); латеральной (при боковой фиксации максимальное отведение голосовой складки, как при форсированном вдохе). Нарушения голоса при миастении возникают как симптом тяжелого нервно-мышечного заболевания, которое чаще всего свойственно женщинам в возрасте 15 — 30 лет. Признаком миастении является нарушение двигательной функции гортани вследствие патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Изменение голоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком миастении. Голосовые расстройства проявляются в изменении тембра и звонкости голоса, его монотонности, слабости, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разговоре или чтении вслух голос постепенно затухает, становится беззвучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в течение суток. Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным вариантам сочетания сохранных и нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусторонних парезов или парезов одной стороны в сочетании с параличом другой. При односторонних парезах или параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия. 5. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Из острых чаще всего встречаются острый катаральный ларингит и подскладочный ларингит у детей. Первый из них довольно редко является самостоятельным заболеванием. Обычно он представляет собой симптом... [стр. 9 ⇒]

Объем операции – предельно субтотальная тиреоидэктомия, что позволяет свести к минимуму риск рецидива тиреотоксикоза, тем более что повторное оперативное лечение является технически сложным. Нормализация тиреоидного статуса перед проведением оперативного лечения снижает риск развития тиреотоксического криза в момент оперативного вмешательства, обусловленного выходом в кровь тиреоидных гормонов из резецированной щитовидной железы. Возможные послеоперационные осложнения (1–2 % случаев) – повреждение возвратного гортанного нерва с парезом гортани и частичной афонией, гипопаратиреоз с гипокальциемическим синдромом, кровотечение вследствие активного кровоснабжения ЩЖ. Частота рецидивов тиреотоксикоза после тиреоидэктомии – около 10 %. При проведении предельно субтотальной тиреоидэктомии заместительная терапия назначается сразу после операции с последующей коррекцией дозы препарата под контролем свободного Т4 и ТТГ. Радиойодтерапия Является безопасным и эффективным методом лечения: лучевая нагрузка минимальна, рецидивы тиреотоксикоза крайне редки, а развивающийся гипотиреоз осложнением не считается. Применение радиоактивного йода является терапией первого выбора в США, а в странах Европы и в Японии этот метод используют при неэффективности тиреостатических препаратов. Показаниями к применению радиоактивного йода являются: - рецидивирующее течение ДТЗ, - непереносимость тиреостатиков, - тиреоидэктомия в анамнезе, - наличие противопоказаний к оперативному лечению. Механизм действия – разрушение ЩЖ β-частицами, выделяющимися при распаде радиоактивного йода (I131). Небольшой, до 2 мм, радиус действия βлучей обусловливает локальный эффект радиоактивного препарата без повреждения прилежащих тканей. Применяется натриевая соль I131 (в растворе или капсулах) перорально, доза препарата зависит от объема зоба. [стр. 73 ⇒]

Введение эндотрахеальной трубки может вызвать повреждение или удаление зуба (интубация через рот), носовое кровотечение (интубация через носовой ход), фарингеальную перфорацию, гематому голосовых связок, легоч¬ную аспирацию, аритмии или остановку сердца. Когда трубка уже установлена, могут образоваться повреждения гортани с образованием язвы в ее задней части, гортанная гематома или подглоточный стеноз, но большинство из этих повреждений заживает самостоятельно и длительного лечния обычно не требует. Манжета может вызвать язвы слизистой оболочки трахеи, трахеальное расширение или (изредка) трахеоэзофагеальный свищ или разрыв трахеи. Дополнительная проблема, вызванная установленной труб-кой, – увеличение сопротивления дыхательных путей, которое прежде всего связано с диаметром трубки и скоростью потока воздуха. Оно не так важно во время управляемой или вспомогательно-управляемой ИВЛ, но становится критическим во время самостоятельного дыхания или прерывистой принудительной вентиляции. Проблемы после экстубации включают парез гортани с аспирацией, стридор, гранулемы и стеноз гортани, трахеальный стеноз и трахеомаляцию (обычно незначительную). Чтобы снизить риск осложнений, следует использовать только трубки с манжетами большого объема и низкого давления, и давление в манжете необходимо контролировать, чтобы обеспечить применение самого низкого давления, необходимого для герметизации трубки в дыхательных путях. 699) Перечислите осложнения, сопутствующие эндотрахеальной интубации в порядке их развития. □ Осложнения, которые могут развиваться в результате эндотрахеальной интубации, обычно классифицируют по времени их появления: 1) во время введения трубки (повреждение зуба, носовое кровотечение, фарингеальная перфорация, гематома голосовых связок и аспирация); 2) когда трубка установлена (т.е. язвы задней части языка, гематома гортани, подглоточный стеноз, расширение трахеи, трахеоэзофагеальный свищ, образование "грыжи" манжеты, интубация бронха, синусит и (или) отит и увеличение работы дыхания; 3) после экстубации (стридор, гранулема гортани, гортанный стеноз, трахеальный стеноз и трахеомаляция). 600 Насколько часто развивается синусит как осложнение интубации дыхательных путей? Одинаков ли риск синусита при оротрахеальной и назотрахеальной интубации? □ При длительности интубации более 5 дней синусит был обнаружен у 42% больных, интубированных назотрахеальной трубкой, и только у 6% тех, кого интубировали оротрахеальной трубкой. Таким образом, интубация через носовой ход с большей вероятностью обусловливает развитие синусита бактериального происхождения. 601) Объясните, какую роль играет давление в манжете в возникновении риска осложнений, связанных с интубационной трубкой. □ Когда давление в манжете трахеальной трубки превышает критическое давление в сосудах слизистой оболочки трахеи (приблизительно 25 мм рт.ст.), становится вероятным значительное повреждение этой структуры. Чтобы снизить риск ишемического 235... [стр. 235 ⇒]

На основании собственного клинического опыта мы пришли к выводу, что если в течение ближайших 2—3 ч консервативные меры не дают эффекта и держится выраженное стенотическое дыхание, то нужно накладывать трахеостому. Психологически бывает трудно решиться на эту операцию, особенно если хирург уверен в сохранности гортанных нервов. Тем не менее, наши наблюдения убеждают в том, что при наличии дыхательных расстройств, связанных с парезом гортанных нервов у детей, следует расширять показания к трахеостомии. Мы придерживаемся такого правила: если возникает сомнение — накладывать или не накладывать трахеостому, то ее нужно накладывать. Через 6-7 дней трахеостомическую канюлю можно извлечь(разумеется, после предварительной ларингоскопии). Другой причиной острых дыхательных расстройств после операции на щитовидной железе у детей может быть спонтанный пневмоторакс. О возможности такого осложнения у детей необходимо помнить, так как драматически развивающаяся в таких случаях клиническая картина требует от врача быстрых и четких действий. Иллюстрацией может быть следующее наблюдение. Валерий И., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онкологии в мае 1989 г. по поводу рецидива рака щитовидной железы. В 1983 г. мальчику произведена левосторонняя гемитиреоидэктомия и фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах. При очередном осмотре весной 1989 г. обнаружено уплотнение в левой паратрахеалыюй области, которое расценивалось как рецидив первичной опухоли или метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы. 01.06.89 г. — операция. Удалены перешеек и медиальный отдел правой доли щитовидной железы, а также конгломерат паратрахеальных метастатических узлов, который подковообразно охватывал трахею. При мобилизации этого конгломерата от него острым путем отделен левый возвратный нерв (целостность нерва сохранена). Операция прошла без осложнений. Экстубация на операционном столе. Дыхание свободное. Ребенок переведен в реанимационное отделение. Через 2 ч после операции остро развилась картина двустороннего спонтанного пневмоторакса. Произведено дренирование обеих плевральных полостей. Легкие расправились. [стр. 282 ⇒]

ПРИОРИТЕТ В ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТДАЮТ 1) УЗИ 2) ТПАБ 3) компьютерная томография 4) магнитно-резонансная томография 09. ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ПОСЛЕ СТРУМЭКТОМИИ УГРОЖАЕТ 1) острая кровопотеря 2) дыхательная недостаточность и асфиксия 3) остановка сердца 4) развитие тиреотоксического криза 5) полиорганная недостаточность 10. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ 1) парными нижними и верхними артериями 2) непарной артерией 3) парными верхними артериям 4) парными нижними артериями 11. ТИПИЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЧЕЛОВЕКА 1) 2 2) 4 3) 6 4) 8 12. ОСНОВНОЙ ФУНКЦИЕЙ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ЯВЛЯЕТСЯ 1) выработка паратгормона 2) выработка тироксина 3) выработка тиреотропного гормона 13. ПРИЧИНОЙ ДВУСТОРОННЕГО ПАРЕЗА ГОРТАНИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) удаление паращитовидных желез 2) повреждение возвратного гортанного нерва с одной стороны 3) перевязка щитовидной артерии 4) повреждение возвратного гортанного нерва с обеих сторон 14. НАЛОЖЕНИЕ ТРАХЕОСТОМЫ ПОКАЗАНО ПРИ 1) одностороннем парезе гортани 54... [стр. 54 ⇒]

Двусторонний парез гортани. 2. Наложение трахеостомы ответ к задаче №11 1. Послеоперационный гипопаратиреоз. 2. Введение препаратов кальция. ответ к задаче №12 1. Кровотечение 2. Срочная ревизия раны, остановка кровотечения. ответ к задаче №13 1. Токсическая аденома щитовидной железы 2. Компенсация тиреотоксикоза, оперативное лечение ответ к задаче №14 1. Нагноение раны. 2. Снятие швов, промывание раны растворами антисептиков, дренирование раны, назначение противовоспалительного лечения. ответ к задаче №15 1. Многоузловой нетоксический зоб с компрессией. 2. Тиреоидэктомия. [стр. 63 ⇒]

Иногда же требуется срочное врачебное вмешательство. Главная опасность ложного крупа – не прозевать истинного дифтерийного крупа, с которым он очень схож симптомами. Частые острые ларингиты, длительное голосовое перенапряжение приводят к постепенному развитию хронического ларингита, главным признаком которого является дисфония (изменение голоса) – от небольшого нарушения звучности голоса, до резкой охриплости и даже афонии. Сопутствующими симптомами являются чувство «першения», царапания в горле и сухой кашель. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках могут образовываться так называемые узелки – ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок. Это препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым. Узелки голосовых связок наблюдаются иногда у много и сильно кричащих детей, у певцов с непоставленным голосом, хористов, чрезмерно форсирующих голос при пении. Предрасполагающей причиной являются частые острые ларингиты. Фиброма (полип) гортани представляет округлую опухоль с гладкой поверхностью, образующаяся, как правило, на одной из истинных голосовых связок, по её свободному краю. Её размер может быть от просяного зёрнышка до горошины. Препятствуя плотному смыканию связок, фиброма вызывает хрипоту голоса. Лечение – только хирургическое. Папиллома гортани – доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздьевидных наростов, похожих на цветную капусту, расположенных на истинных или ложных голосовых связках. Чаще встречается у детей от 2 до 8 лет, растёт медленно, приводя к прогрессирующей охриплости. В далеко зашедших случаях может наступить полная потеря голоса (афония) и развиться затруднение дыхания. Лечение хирургическое. Рак гортани чаще наблюдается у людей старше 40 лет, а саркома (разрастание соединительной ткани) может развиться и в детском возрасте. Лечение связано, как правило, с тотальной резекцией гортани и последующим обучение голосообразующей функции за счёт воздуха, накапливаемого при заглатывании или присасывании в пищеводе и желудке. Параличи и парезы гортанных мышц наблюдаются сравнительно редко и носят, как правило, характер сопутствующих осложнений при невропатологии центрального или периферического происхождения. Паралич нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей сопровождается поражением всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка приобретает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании. В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония и становится возможной только шепотная речь. 55... [стр. 55 ⇒]

...d) верно 1) и 2) e) верно 1) и 3) ДЛЯ КОМПРЕССИОННОЙ НЕЙРОПАТИИ СРЕДИННОГО НЕРВА (СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА) ХАРАКТЕРНЫ a) слабость I, пальцев b) атрофия мышц возвышения большого пальца с) усиление болей в кисти при ее сгибании d) верно 2) и 3) e) верно 1) и 3) ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА НАБЛЮДАЕТСЯ a) нарушение вкуса на передних 2/3 языка b) парез гортани с) парез мягкого неба d) верно 1) и 3) e) верно 2) и 3) ДЛЯ НЕЙРОПАТИИ БЕДРЕННОГО НЕРВА ХАРАКТЕРНЫ a) симптом Ласега b) слабость четырехглавой мышцы бедра с) отсутствие ахиллова рефлекса d) все перечисленное e) верно 2) и 3) ДЛЯ НЕВРИТА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ХАРАКТЕРНЫ a) отсутствие постоянного болевого синдрома b) гиперестезия на лице с) трофические расстройства на лице d) слабость жевательной мускулатуры e) верно 3) и 4) ДЛЯ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА С6 ХАРАКТЕРНЫ a) болевая гипестезия I пальца кисти b) снижение рефлекса с двуглавой мышцы плеча с) снижение карпорадиального рефлекса d) болевая гипестезия пальца кисти e) верно 1) и 2) СИНДРОМ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА S1 ПРОЯВЛЯЕТСЯ a) снижением силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы b) снижением коленного рефлекса с) выпадением ахиллова рефлекса d) всем перечисленным e) верно 2 и 3) УЧАСТКОМ ВОЗМОЖНОЙ КОМПРЕССИИ СРЕДИННОГО НЕРВА ЯВЛЯЕТСЯ a) "плечевой канал" b) "спиральный канал" с) наружная межмышечная перегородка плеча d) костно-фиброзный канал Гюйона ЧИСЛЕННОСТЬ ОБСЛУЖИВАЕМОГО ВРАЧОМ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫМ ВРАЧОМ) НАСЕЛЕНИЯ ДОЛЖНА СОСТАВЛЯТЬ a) 800-1000 человек b) 1001-1500 человек с) 1501-2000 человек d) 2000 и более человек В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРОЙ К СТАЦИОНАРНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ НЕ ОТНОСИТСЯ... [стр. 168 ⇒]

...с) поражение черепных нервов ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА НАБЛЮДАЕТСЯ a) нарушение вкуса на передних 2/3 языка b) парез гортани с) парез мягкого неба ДЛЯ НЕЙРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА ХАРАКТЕРНЫ a) "свисающая кисть" b) нарушение чувствительности в области I, II пальцев кисти с) невозможность приведения I, пальцев В СОСТАВ КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ ВХОДЯТ a) наружный кожный нерв бедра b) запирательный нерв с) седалищный нерв d) все перечисленное ДЛЯ ПЕРИОСТИТА НАРУЖНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (ЭПИКОНДИЛЕЗА) ХАРАКТЕРНЫ a) болезненность всех движений в плечевом суставе b) болезненность при разгибании и ротации предплечья в локтевом суставе с) сужение суставной щели плечевого сустава ПЛАТИБАЗИЕЙ НАЗЫВАЕТСЯ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНОМАЛИЯ, ПРИ КОТОРОЙ ИМЕЕТСЯ a) уплощение ската затылочной кости b) воронкообразное вдавление в область затылочного отверстия с) сращение I шейного позвонка с затылочной костью d) все перечисленное КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ОСТЕОХОНДРОЗА a) упорным корешковым болевым синдромом b) билатеральным корешковым синдромом с) компрессией спинного мозга и корешков d) всем перечисленным НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМИ КОРРЕКТОРАМИ ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ЯВЛЯЮТСЯ a) ингибиторы МАО b) трициклические антидепрессанты с) нейролептики d) барбитураты e) все перечисленные препараты ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДЕФИЦИТА ДОФАМИНЕРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ ОСТРЕЙШЕГО ПЕРИОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (АПАЛИЧЕСКИЙ ИЛИ АКИНЕТО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ) НАЗНАЧАЮТ a) циклодол b) пирацетам с) энцефабол d) галоперидол e) наком ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ КРОВОПОТЕРИ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ОТДАЕТСЯ НАЗНАЧЕНИЮ a) кардиотонических средств b) симпатомиметиков... [стр. 735 ⇒]

) НЕ ПОКАЗАНО, ПОСКОЛЬКУ a) высок риск повышения артериального давления b) возможно значительное повышение внутричерепного давления с) кровоизлияние уже завершилось d) возможно усиление цефалгического синдрома ЕСЛИ ТЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ОСЛОЖНЯЕТСЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ВНУТРИСОСУДИСТЫМ СВЕРТЫВАНИЕМ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО НАЗНАЧАЮТ a) a-токоферол и рутин b) фибринолизин и калликреин-депо с) эпсилонаминокапроновую кислоту d) гепарин и замороженную плазму e) все перечисленное НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА, ВЫЗВАННОГО СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ, ЯВЛЯЕТСЯ a) бензилпенициллин b) клиндамицин с) эритромицин d) гентамицин ПРИ ОБОСТРЕНИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (Т-ЛИМФОПЕНИЯ, ВЛИМФОЦИТОЗ) ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ НАЗНАЧИТЬ a) глюкокортикоидные препараты b) цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид) с) стимуляторы В-лимфоцитов (пропермил, зимозан, пирогенал) d) комплексное лечение указанными средствами ПРИ ЧАСТЫХ ПРИПАДКАХ ПЕРВИЧНОЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ЭПИЛЕПСИИ В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ a) максимальную дозу одного препарата b) минимальную дозу выбранного препарата с постепенным повышением дозы с) сочетание минимальных доз двух или трех основных противоэпилептических препаратов d) сочетание средней терапевтической дозы одного основного препарата и одного из дополнительных средств ДЛЯ УРЕМИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ ХАРАКТЕРНО a) снижение скорости проведения возбуждения по нервам b) поражение черепных нервов с) преобладание аксональной дегенерации d) все перечисленное ДЛЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ ПРИ УЗЕЛКОВОМ ПЕРИАРТЕРИИТЕ ХАРАКТЕРНО a) асимметричность поражения нервных стволов b) малая выраженность болевого синдрома с) поражение черепных нервов ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА НАБЛЮДАЕТСЯ a) нарушение вкуса на передних 2/3 языка b) парез гортани с) парез мягкого неба ДЛЯ НЕЙРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА ХАРАКТЕРНЫ a) "свисающая кисть"... [стр. 750 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Парезы гортани": [70] [621] [622] [622] [143] [11] [13] [44] [363] [363] [220] [245] [589] [37] [185] [159] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1]