Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Поддиафрагмальный абсцесс




У больных с односторонними гнойными тубоовариальными образованиями придатков поддиафрагмальный абсцесс формируется всегда на стороне поражения. 3. Здесь появляются боли в грудной клетке, обусловленные реактивным плевритом. Интенсивность болей различна, чаще они имеют тянущий характер, иррадиируют в шею, лопатку, область плеча, усиливаются при вдохе и движениях. 4. При поддиафрагмальном абсцессе больная принимает вынужденное положение на спине или боку (на стороне поражения) с приподнятой верхней частью туловища. 5. Характерным является признак Дюшена, или синдром парадоксального дыхания, когда в подложечной области отмечается втягивание брюшной стенки при вдохе и выпячивание при выдохе. 6. При глубоком вдохе у больных наблюдается болезненность в области реберной дуги (IX, X, XI ребра), а также втягивание в этих участках межреберных промежутков (симптом Литтена). 7. В некоторых случаях появляется болезненность на шее — в месте проекции диафрагмального нерва (симптом Мюсси). Диагностика поддиафрагмального абсцесса Эхографическим критерием поддиафрагмального абсцесса является наличие осумкованного эхонегативного образования с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым, локализованного в соответствующей проекции (поддиафрагмальная область). В брюшной полости наблюдается обширный спаечный процесс, дополнительная идентификация гнойных придатковых образований помогает дифференциальной диагностике. Основное значение для постановки правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование. При наличии поддиафрагмального абсцесса выявляется высокое стояние диафрагмы, причем отмечается полная неподвижность купола диафрагмы на стороне поражения. В некоторых случаях наблюдается парадоксальное движение диафрагмы: она поднимается при глубоком вдохе и опускается при выдохе. Иногда при вертикальном положении больной под диафрагмой можно обнаружить газовый пузырь различной величины, расположенный над горизонтальным уровнем жидкости. При персмене положения или наклоне женщины в сторону горизонтальный уровень жидкости сохраняется. При левосторонней локализации диагностика поддиафрагмального абсцесса... [стр. 137 ⇒]

Ценная информация о характере повреждений внутренних органов при ранениях, а также о расположении инородных тел может быть получена с помощью компьютерной томографии (рис. 195, 196). Рентгенодиагностика осложнений огнестрельных ранений Рентгенологическое исследование пострадавших с травмой живота позволяет получить ценные данные для своевременной диагностики ряда осложнений, нередко возникающих в послеоперационном периоде или на почве травмы (ранения). К ним, в частности, относятся абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, пневмония и др. Абсцессы брюшной полости чаще всего образуются в период между 5-м и 15-м днем после травмы. Они могут локализоваться в печеночной или поджелудочной сумках верхнего отдела брюшной полости (поддиафрагмальные абсцессы), боковых каналах (фланговые), между петлями кишечника (межпетельные) и других отделах. При повреждении печени возможно развитие не только поддиафрагмального, но и внутрипеченочного и подпеченочного абсцессов. Рентгенологическое распознавание абсцессов имеет большое практическое значение. Оно базируется при газовых абсцессах на выявлении прямых признаков - ограниченных полостей, содержащих газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а также косвенных_— смещении и деформации соседних с абсцессом органов. При локализации гнойника под диафрагмой, помимо полости, содержащей газ и жидкость, часто выявляются реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре (высокое стояние, деформация и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, жидкость в плевральной полости, очаги дольковой пневмонии в базальных отделах легких, дисковидные ателектазы). Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости проводят в вертикальном положении раненого, а при тяжелом состоянии — в полувертикальном положении, сидя или латеропозиции на левом или правом боку. Уже при таком обзорном исследовании могут быть обнаружены как прямые, так и косвенные признаки абсцесса. Если в процессе обзорного рентгенологического исследования возникает необходимость в дифференциальной диагностике абсцессов брюшной полости со скоплениями газа и жидкости в полых органах (желудок, кишечник), то обычно прибегают к дополнительным методическим приемам — исследованию брюшной полости в различных проекциях, искусственному контрастированию желудка и кишечника и др. При срединных и левосторонних поддиафрагмальных абсцессах стремятся достигнуть одновременного контрастирования желудка и толстой кишки. Контрастное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз абсцесса и его локализацию. Рентгеноскопическое распознавание безгазовых абсцессов, как правило, сопряжено с большими трудностями, особенно при небольших размерах абсцесса. Оно базируется на выявлении на снимках интенсивного затемнения соответствующих участков брюшной полости, а также смещений и деформаций смежных органов. Иногда прибегают к пункции области предполагаемой локализации абсцесса с последующим введением в его область (после отсасывания содержимого) газа или водорастворимого контрастного вещества (абсцессография). Для распознавания внутриорганных абсцессов (например, в печени) в последние годы стали использовать ангиографию и компьютерную томографию. При подозрении на абсцесс исследование надо проводить особенно тщательно, нередко многократно с короткими интервалами (иногда — дважды в сутки). Выраженность рентгенологических признаков зависит от расположения абсцесса и его размеров. Во всех случаях осложненного послеоперационного течения, когда причина его неясна, показано рентгенологическое исследование (обычно на 3—4-й день после операции). При обследовании таких больных иногда удается установить несостоятельность швов культи желудка или кишечника, являющуюся непосредственной причиной абсцесса. Распознавание абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно располагающихся внутри органов, существенно облегчается при компьютерной томографии [Бажанов Е. А., 1984]: удается достаточно быстро определить локализацию абсцесса (а при множественном поражении — их количество), точно установить размер гнойника и характер его содержимого, выявить свободную жидкость в брюшной полости, а также оценить состояние окружающих абсцесс тканей и соседних органов. При локализации нагноительного процесса в забрюшинном пространстве границы нормальных анатомических структур становятся на компьютерных томограммах нечеткими, слабо различимыми. Сами же абсцессы имеют вид дополнительных участков уплотнения, отчетливо дифференцирующихся на фоне жировой клетчатки. При увеличении забрюшинных лимфатических узлов изображение аорты и нижней полой вены может стать неразличимым. Весьма эффективна компьютерная томография и при диагностике мелких и множественных гнойников в брюшной полости и забрюшинном пространстве, распознать которые с помощью традиционных рентгенологических методик невозможно. В ряде случаев удается под контролем КТ ограничиться пункционным удалением содержимого гнойника и последующим введением в его полость лекарственных препаратов. Абсцессы дифференцируют от наличия в брюшной полости свободного газа и жидкости (после 195... [стр. 195 ⇒]

Рентгенологическое исследование обнаруживает некоторые признаки, дающие возможность распознать мезентериальный тромбоз. Вначале, уже спустя 3—4 часа, в пораженной петле кишки обнаруживаются газовые пузыри с короткими уровнями жидкости. Стенка кишки ригидна, утолщена, отечна. Складки узкие, плотно соприкасаются между собой. Вовлекается в процесс и часть толстой кишки, что обусловливается поражением соответствующих сосудов. Кишка раздувается газами. Мезентериальный тромбоз трудно отличить от механической обструкции. При дифференциации следует учитывать, что петля тонкой кишки при тромбозе представляется не такой расширенной, как при механической обструкции, в картине слизистой не видно ребристости складок. Быстрое увеличение числа газовых пузырей более характерно для мезентериального тромбоза. Рентгенологическое исследование с приемом контрастной жидкости через рот — мало подходящий метод исследования ввиду быстрого развития тяжелого состояния и неотложности хирургического вмешательства. ВНУТРИБРЮШНЫЕ НАГНОЕНИЯ После оперативных вмешательств, прободений язв, острого аппендицита, огнестрельных ранений и других повреждений иногда возникают осложнения — внутрибрюшные нагноения, распознавание которых в ряде случаев весьма затруднительно. Они часто клинически проявляются нетипичными признаками, протекают как ограниченные воспаления брюшины, септические состояния и пр. Такие нагноения в большинстве случаев требуют неотложного хирургического вмешательства, поэтому своевременное их распознавание имеет чрезвычайно большое значение. Локализация внутрибрюшных острых нагноений различна, но чаще они встречаются в верхней половине живота — в поддиафрагмальном пространстве (под куполом и центральной частью диафрагмы), в области печени, культи желудка, в области малого сальника. Наиболее часто наблюдаются нагноения в поддиафрагмальном пространстве, особенно справа, известные под названием поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшные нагноения вызываются инфекцией — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. В зависимости от характера инфекции возникают газовые или безгазовые нагноения. В распознавании внутрибрюшных нагноений большую роль играет рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика нагноений основывается на выявлении ряда признаков, среди которых мы различаем прямые и косвенные. К прямым признакам внутрибрюшных нагноений относится обнаружение полости с наличием газа и жидкости (гноя), к косвенным—морфологические и функциональные изменения, например смещение органов и тканей, реактивные измен-е- ния со стороны соседних органов и тканей: диафрагмы, плевры. Косвенные признаки являются вероятными признаками и расцениваются только в тесном , сочетании с клиническими данными. Поддиафрагмальные нагноения часто протекают с образованием газа При рентгенологическом исследовании обнаруживается достоверная картина абсцесса — наличие жидкости с горизонтальным уровнем. Эти абсцессы часто бывают больших размеров — длина уровня достигает 10 см и больше (рис. 232). Нагноение с уровнем жидкости в поддиафрагмальном пространстве обнаруживается только в вертикальном и в боковом горизонтальном (при... [стр. 414 ⇒]

Распознать абсцессы, содержащие газ, нетрудно, так как горизонтальный уровень легко определяется. Более затруднительно определение горизонтального уровня в левом поддиафрагмальном пространстве, где расположена толстая кишка с почти постоянным наличием газа, а иногда и жидкости. Для дифференциации нагноения от газа в кишке рекомендуют прибегать к контрастному исследованию толстой кишки — наполнению ее воздухом или бариевой массой с помощью клизмы (А. С. Пипко). Иногда встречаются затруднения в определении локализации абсцесса по отношению к диафрагме — находится ли уровень жидкости под диафрагмой или над диафрагмой. Латероскопическое исследование в таких случаях дает возможность точно установить локализацию абсцесса. Безгазовые поддиафрагмальные абсцессы распознают на основании косвенных признаков (высокого расположения купола диафрагмы, ограничения или полного отсутствия его движений при дыхании, реактивного выпота в полости плевры, смещения книзу органов брюшной полости, тени компрессионного ателектаза в легком на стороне абсцесса) и соответствующих клинических данных. При поддиафрагмальном абсцессе купол диафрагмы занимает высокое положение. В полости плевры обычно скопляется небольшое количество жидкости, заполняющее синус. Это реактивная экссудация, жидкость стерильна. В. И. Соболев (1952) установил новый признак поддиафрагмального абсцесса — отсутствие четкого изображения промежуточной ножки диафрагмы на стороне абсцесса, что обусловливается воспалительной инфильтрацией мышцы и клетчатки. Этот признак определяется на рентгенограмме, произведенной в горизонтальном (на спине) положении жесткими лучами и с отсеивающей решеткой. Иногда встречаются внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы — нагноения, располагающиеся в забрюшинном пространстве между диафрагмой и печенью, сзади венечной связки печени. Абсцессы печени, содержащие газ, распознаются по наличию в тени печени пузыря газа и горизонтального уровня, что определяется при рентгенографии, производимой в 421... [стр. 415 ⇒]

Больной стремится принять сидячее положение, в котором уменьшается боль. Пульс слабого наполнения, учащается до 120-140 уд/мин, АД снижается. Живот при пальпации мягкий, имеются симптомы раздражения брюшины, перкуторно определяется притупление в отлогих областях. В крови наблюдается снижение количества гемоглобина, эритроцитов, величины гематокрита. Ультразвуковая картина гемоперитонеума. Гемиперитонеум также определяется в виде неограниченного жидкостного содержимого брюшной полости, которое имеет анэхогенную структуру с наличием мелкодисперсной изоэхогенной взвеси (рис. 10), которая медленно осаждается при неподвижном положение пациента. При компрессии брюшной полости датчиком в зоне исследования отмечается гомогенизация содержимого жидкостного скопления. Также, в зоне оперативного вмешательства может отмечаться наличие гипоэхогенных фиксированных мягкотканых масс, чётко отграниченных от жидкости. Абсцесс Абсцесс (гнойник) - очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Абсцессы брюшной полости подразделяют на три группы: поддиафрагмальные, интраабдоминальные (межкишечные) и тазовые (дугласова места), чаще они развиваются на фоне генерализованного перитонита, являясь исходом его диффузных форм. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными. Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Около 55% поддиафрагмальных абсцессов локализуются справа, 25% - слева, 20% - приходится на множественные абсцессы. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены формированием остаточной гнойной полости после купирования диффузного перитонита. [стр. 224 ⇒]

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс Почти полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы может оказаться правосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Поддиафрагмальные абсцессы могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними, поэтому также необходимо обследовать левое поддиафрагмальное пространство. При формировании хронического абсцесса контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок (рис. 55). [стр. 87 ⇒]

Рис.55б. Хронический поддиафрагмальный абсцесс. При проведении ультразвукового исследования по поводу лихорадки неясного генеза или лихорадки после оперативного вмешательства необходимо обследовать и правое, и левое поддиафрагмальное пространство. Необходимо также исследовать задние отделы плевральных синусов для исключения наличия сопутствующего плеврального выпота (который также может быть вызван гнойным или амебным абсцессом печени). Может оказаться полезной рентгенография грудной клетки. При выявлении поддиафрагмального абсцесса необходимо исследовать печень для исключения сопутствующего амебного или поддиафрагмального абсцесса (рис. 55в). [стр. 87 ⇒]

Табл. 7.3. Образования, расположенные рядом с диафрагмой Плевроперикардиальная киста Перикардиальная жировая подушка Энтерогенная киста Аневризма аорты Диафрагмальная грыжа Легочные кисты, заполненные жидкостью буллы, абсцессы, эхинококковая киста, секвестрация Поддиафрагмалыный абсцесс Абсцесс печени, новообразование, киста, эхинококковая киста печени Скопление жидкости, например, очаговый асцит Гидронефроз 7.3.4 Поддиафрагмальный абсцесс Аппендицит, перфоративная пептическая язва или дивертикул, воспалительные заболевания тазовых органов и хирургические вмешательства — наиболее частые причины внутрибрюшных абсцессов. Абсцессы обычно образуются в отлогих частях брюшной полости, таких как подциафрагмальное и под печеночное пространство и таз. В верхних этажах брюшной полости абсцессы наблюдаются чаще в правой поддиафрагмальной области, чем в левой. Они выглядят как скопления жидкости или неоднородные тканевые массы над печенью или селезенкой, строго повторяя верхний контур этих органов. Абсцессы могут содержать детрит или даже газ, создающий эхогенный вид. Иногда бывает невозможно отличить подциафрагмальный абсцесс от внутрипеченочного. Правосторонние скопления могут быть разделены на передние и задние правой треугольной связкой, но эти пространства непрерывны с латеральной стороны. [стр. 127 ⇒]

Рентгенологически — без патологии; при гастроскопии — разрывы слизистой оболочки длиной 2—4 см, расположенные продольно по отношению к оси пищевода и желудка и локализующиеся преимущественно на границе между пищеводом и кардией. Чаще наблюдаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Синдром Opitz. Splenomegalia thrombophlebitica, fibroadenia lienis, splenomegalia congestiva. Опица с. – проявления различных нарушений кровообращения в селезенке: в начале заболевания обычно кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в кожу и слизистые; увеличение печени и селезенки. Кровь — анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Рентгенологически — иногда выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Основными причинами являются опухоль или ее метастазы, травмы, воспаление и другие факторы, затрудняющие отток крови по селезеночным венам. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Симптомы Симптом Крюкова. Крюкова с. – признак абсцесса печени: болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела. Симптом Троянова. Троянова с. — признак поддиафрагмального абсцесса: сухой мучительный кашель, обусловленный вовлечением в процесс плевры. Симптом Яуре. Яуре с. – признак правостороннего поддиафрагмального абсцесса: рука исследующего, положенная на область правого подреберья, воспринимает толчки, наносимые другой рукой в подлопаточной области; при этом улавливаются колебания печени, обусловленные гидравлической волной. Симптом Barlow. Барлоу с. — признак поддиафрагмального абсцесса, осложнившегося экссудативным плевритом: ясный легочный звук сверху постепенно спускается книзу зонами притупленного тимпанического и затем тупого звука. Симптом Dew. Дью с. — признак абсцесса под правым куполом диафрагмы: если больной занимает коленно-локтевое положение, то область перкуторного притупления перемещается каудально. Симптом Duchenne. Дюшена с. – признак поддиафрагмального абсцесса: вздутие в правой подреберной области и парадоксальное дыхание с втяжением в надчревной области при вдохе и выпячиванием при выдохе. Симптом Etterfors. Уэттерфорса с. – чувство сдавления в грудной клетке у больных с надпеченочным поддиафрагмальным абсцессом. Симптом Fiirbringer. Фюрбрингера с. — дифференциально-диагностический признак нади поддиафрагмального абсцесса: во время дыхания наблюдаются движения иглы, введенной в полость поддиафрагмального абсцесса; если абсцесс располагается выше диафрагмы, то эти движения отсутствуют. 28... [стр. 28 ⇒]

Симптом Leyden. Лейдена с. – характерен для поддиафрагмального абсцесса, содержащего газ: тройная смена звука (сверху вниз—легочный звук, тимпанический и затем притупленный). Симптом Litten. Литтена с. – наблюдают при поддиафрагмальных абсцессах: втягивание нижних межреберных промежутков. Симптом Pfuhl. Пфуля с. — дифференциально-диагностический признак поддиафрагмального абсцесса и пиопневмоторакса: при пункции поддиафрагмального абсцесса во время вдоха выделение гноя увеличивается, а при пункции пиопневмоторакса уменьшается; при наличии паралича диафрагмы симптом не наблюдается. ЖЕЛУДОК, 12-ТИ ПЕРСТНАЯ КИШКА Симптомы Симптом Boas. Боаса с. – признак язвы желудка: болевая точка в области спины слева рядом с Th XII позвонком. Симптом Bouveret. Бувере с. – возможный признак сужения привратника: видимая через брюшную стенку перистальтика желудка у истощенных больных. Симптом De Quervaine. Синоним: симптом «указательного пальца». Де Кервена с. – при рентгенологическом исследовании вследствие тонического сокращения стенки желудка образуется складка слизистой оболочки в виде указательного пальца, направленного в сторону «ниши» на малой кривизне желудка. Симптом Gunzburg. Гюнцбурга с. – возможный признак язвы двенадцатиперстной кишки: локализованное урчание между желчным пузырем и привратником желудка. Симптом Haudek. Симптом “ниши”. Haudek Martin (1880—1931), австрийский рентгенолог. Хаудека с. – рентгенологический признак язвы желудка: дефект ткани, заполненный введенным в желудок контрастным веществом, напоминает нишу. Симптом Herbst. Гербста с. – признак язвенной болезни пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки: боль при легком надавливании в области поперечных отростков III поясничного позвонка. Симптом Kantor. Кантора с. – рентгенологический признак колита и болезни Крона: мелкая нитевидная тень при наполнении толстой кишки контрастным веществом. Симптом Mendel. Менделя с. – возможный признак язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: боль в подложечной области при перкуссии кончиками пальцев передней брюшной стенки. Симптом Oefelein. Эфелейна с. – признак язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: больному, 29... [стр. 29 ⇒]

ВСКРЫТИЕ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА Вскрытие поддиафрагмального абсцесса можно осуществить внеплевральным способом — через клетчатку между диафрагмой и париетальной плеврой. Производят разрез длиной 10— 12 см при доступе спереди по ходу V III—IX ребер, при доступе сзади — по ходу X I— X II ребер (в зависимости от локализации абсцесса). Резецируют поднадкостнично одно или два ребра, лежащие в ране. Разъединяют межреберные мышцы или осторожно рассекают на дне раны реберную надкостницу, после чего можно увидеть переходную складку плевры (серовато-белая, подвижная, выпуклая книзу полоска). При неотложных показаниях к вскрытию абсцесса переходную складку отслаивают марлевым тампоном кверху и нроникают в клетчаточное пространство между плеврой и диафрагмой (параплевральное пространство). Отсюда делают пункцию абсцесса и при наличии гноя производят разрез диафрагмы. Более безопасно вскрывать поддиафрагмальные абсцессы после предварительной облитерации реберно-диафрагмального синуса при помощи йодоформного тампона, введенного в рану на 5—6 дней. Такой же спайки можно добиться подшиванием париетальной плевры к диафрагме через указанный выше разрез. На облитерированном участке через 5—6 дней производят разрез диафрагмы и эвакуируют гной. [стр. 479 ⇒]

Поддиафрагмальное пространство Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное по;[диафрагмальное пространство в отличие от внебрю нітш ого поддиафрагматьного пространства, расположенного позади печени (рис. 440). Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеальных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколитах и паранефритах (см. стр. 626). [стр. 527 ⇒]

Лечение поддиафрагмальных абсцессов Для вскрытия и дренирования поддиафрагмального абсцесса наиболее часто используется внеплевральный трансторакальный доступ по Мельникову. (Рис. 164) Кожу рассекают под XII ребром справа, пересекают мышцы поясничной области, поднадкостнично удаляют XII ребро. По его ложу проникают в подплевральную клетчатку. Плевру отделяют от диафрагмы. Через диафрагму пунктируют абсцесс, а по игле вскрывают и дренируют. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса передней локализации применяют доступ по Клермону. (Рис. 165) Разрез проводят по краю реберной дуги через все... [стр. 76 ⇒]

Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников. Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, Рис. 26.2. Наиболее частая локализагде происходит наиболее интенсивное всация абсцессов в брюшной полости. сывание экссудата. Нередко они являются 1 — поддиафрагмальиый; 2 — параколиче осложнением различных операций на орский абсцесс в боковом канале; 3 — меж ганах брюшной полости или острых хируркишечный; 4 — тазовый. гических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, небольшой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию 730... [стр. 731 ⇒]

Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути. К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс , абсцесс малого таза , периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные). Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости. Клиника и диагностика . Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100–110 ударов в минуту. Характерно появление одышки. При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет... [стр. 14 ⇒]

При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. Более трудным для распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Боли могут ощущаться в нижних отделах грудной клетки и в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу. При рентгенологическом исследовании выявляется высокое стояние диафрагмы и ограничение еѐ движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой – патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение имеет пункция абсцесса. Ее следует проводить под местным обезболиванием в положении сидя с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического (или КТ) или ультрасонографического исследований. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии на уровне девятого или десятого межреберий. Возможен метод лечения поддиафрагмального абсцесса путем пункции (под контролем УЗИ и КТ) и дренирования полости гнойника. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса существуют чрез- и внеплевральный доступы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры более целесообразно, т. к. устраняет опасность гнойного плеврита. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными доступами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства (Рис. 5). Рис. 5. Вскрытие поддафрагмального абсцесса по Мельникову. Разрез кожи. 28... [стр. 28 ⇒]

Нередко локальные симптомы поддиафрагмального абсцесса являются стертыми, несмотря на то что у больного имеется картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный афоризм старых хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удается отчетливо локализовать в брюшной полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы». Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки нередко удается выявить отставание правой ее половины при дыхании, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса выбухание нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявляется притупление перкуторного звука, а при аускультации - ослабление дыхания. Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит содружественный характер и не является главной причиной ухудшения состояния больного. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, компьютерной томографии. При обзорной рентгеноскопии чаще всего удается заметить высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в правой плевральной полости. При ультразвуковом исследовании поддиафрагмальный абсцесс визуализируется в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно обнаружить реактивный выпот в правом плевральном синусе. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса является довольно тяжелым вмешательством для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В связи с этим операцию нередко предпринимают не сразу после установления диагноза, а после предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию (см. главы III и IV). Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены две категории доступов: чресплевральные и внеплевральные. При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Затем производят резекцию обнаженного ребра в пределах, несколько меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев поддиафрагмального абсцесса реберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чем нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь, белесовата и сквозь нее не... [стр. 165 ⇒]

Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см. Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость абсцесса диоксидином, затем вводят один или два марлевых тампона и дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами. Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шелковому шву на углы раны. При свободном реберно-диафрагмальном синусе прибегают к двухэтапному вскрытию поддиафрагмального абсцесса ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том, что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим плотному слипанию реберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 суток происходит полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса по описанной выше методике. Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче переносят больные, так как плевральная полость при этом остается интактной и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание. При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI ребер и вслед за этим тупо отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удается подойти к нижнему полюсу гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же, как и при чресплевральном доступе, т. е. после пункции производят вскрытие и дренирование абсцесса. Боковой внеплевральный доступ применяют при сочетанном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае производят разрез, параллельный реберной дуге, протяженностью от задней подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а приподняв нижний край раны, - в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков. Верхний угол раны зашивают одним или двумя шелковыми швами через все слои брюшной стенки. Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их технической сложности они могут быть рекомендованы только опытным хирургам. При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 недели после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые промывания полости абсцесса антисептиками. [стр. 166 ⇒]

Выполнив лапаротомию, тупым путем вскрывают гнойник и эвакуируют содержимое. 3.Завершение операции. В полость абсцесса устанавливают сигарные тампоны (дренажи Пенроза). Операционную рану послойно ушивают до тампонов Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов. 4.ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Причиной образования считается скопление инфицированного выпота в поддиафрагмальном пространстве справа в результате распространения его по правому боковому каналу. Для аппендикулярного поддиафрагмального абсцесса типичная локализация в правом заднем поддиафрагмальном пространстве. Особенности клинической картины: 1. Болевой синдром. Характерны тупые боли в правом подреберье и нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. 2. Диспепсия, как правило, отсутствует. 3. Плевропульмональный синдром: - наличие сухого малопродуктивного кашля - клинические проявления экссудативного плеврита справа - развитие пневмонии в нижней доле справа. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре грудной клетки имеется отставание правой ее половины при дыхании, больной старается щадить ее при глубоком дыхании, ограничивая ее подвижность. При перкуссии выявляется типичная картина экссудативного плеврита в виде характерного притупления легочного звука в виде линии Дамуазо. Аускультативно обнаруживают ослабление дыхания. Возможно выявление симптоматики правосторонней базальной пневмонии. При исследовании живота обращают внимание на ограничение подвижности правого подреберья при дыхании. Характерным для поддиафрагмального абсцесса является симптом Крюкова – наличие болезненного выбухания в области расширенных 6-8 межреберий между задней и средней подмышечными линиями справа. Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие уровня жидкости с газом над ним в поддиафрагмальном пространстве справа. [стр. 35 ⇒]

Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки. 3. Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха. К косвенным признакам относят: - ограничение подвижности правого купола диафрагмы - высокое стояние правого купола диафрагмы - экссудативный плеврит справа - пневмония в нижней доле справа. Хирургическая тактика при поддиафрагмальном абсцессе. 1.Наличие поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2.Оптимальным вариантом является пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ или КТ. 3.При отсутствии эффекта от пункционного способа лечения показано вскрытие и дренирование гнойника. Варианты доступов, применяемые для вскрытия поддиафрагмального абсцесса: Принципиальной задачей является вскрытие гнойника внеплеврально и внебрюшинно, чтобы предотвратить развитие гнойного плеврита и перитонита.. С этой целью используют следующие варианты доступов: А. Торакальные доступы. 1.Трансплевральный: - одномоментный – разрез выполняют по ходу 8 или 9 ребер между лопаточной и задней подмышечной линиями. Ребро резецируют, через ложе ребра получают доступ к реберно-диафрагмальному синусу. При облитерации синуса, что исключает контаминацию плевральной области, производит сначала пункцию, а затем и вскрытие гнойника, в полость которого после санации антисептиками устанавливают сигарный тампон и трубчатый дренажам. - двухмоментный доступ используется в случае отсутствия облитерации реберно-диафрагмального синуса. В этом случае после резекции ребра к синусу подводят тампоны, которые вызывают асептическое воспаление и облитерацию синуса. Через 2-3 дня, убедившись в облитерации ребернодиафрагмального синуса, завершают вскрытие и дренирование абсцесса. 2. Внеплевральный доступ по Мельникову. Принцип метода состоит в отслаивании плеврального синуса кверху после резекции ребер. Через освободившуюся площадку дна диафрагмы производят вскрытие гнойника. Б. Абдоминальные доступы: 1.Внебрюшинный доступ Клермона - параллельно и ниже реберной дуги... [стр. 36 ⇒]

Воспалительные свищи диафрагмы (трансдиафрагмальные свищи) Абсцессы печени, или поддиафрагмальные абсцессы могут быть сращены с диафрагмой и распространяться на ее поверхность, вызывая поражение диафрагмы и проникая в сторону плевры. Вследствие всего этого возникает диафрагмальный плеврит, легкое прирастает к диафрагме. Поддиафрагмальный гнойник расплавляет в месте своего прилежания диафрагму, и гнойный процесс проникает в ткань легкого. Поддиафрагмальный абсцесс может опорожниться через бронхиальную систему легкого, после чего возможно выздоровление. В тех случаях, когда абсцесс печени проникает через диафрагму в легкое, может развиться прямое сообщение между желчевыводящими путями и системой бронхов (билиобронхиальный свищ). Свищ такого рода спонтанно не закрывается. Постоянная потеря электролитов ослабляет больного. Установление диагноза не представляет особого труда, так как у больного выделяется лишенная запаха и содержащая желчь мокрота. Если рентгенологическое исследование выявляет контуры абсцесса, производится пункция, и при обнаружении абсцесса в него вводят дренаж для отсасывания. Такая мера позволяет отвести выделяющуюся желчь и предохранить от нее бронхиальную систему. После отведения через дренаж и отсоса из абсцесса желчи вскрывают поддиафрагмальную полость абсцесса, тампонируют ее и проводят целенаправленное локальное медикаментозное лечение. Если все же, несмотря на предпринятые меры, выделение желчи продолжается, из диафрагмы формируют мышечный лос... [стр. 294 ⇒]

Имре Литтманн Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади, что здесь имеется только одно надпеченочное пространство (spatium superior). На этой стороне, однако, подпеченочное пространство разделяется расположенной во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (lig. hepatogastricum) и ее продолжением — желудком на два отрезка: на задне-нижний и на передне-нижний. Задне-нижнее пространство называется также и сальниковой сумкой (bursa omentalis). Положение упомянутых трех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего) пространств и образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и 5-500. Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендикулярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние больных, как правило, плохое. Они вялы, перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения. Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем пространствах. [стр. 706 ⇒]

Абсцессы печени, или поддиафрагмальные абсцессы могут быть сращены с диафрагмой и распространяться на ее поверхность, вызывая поражение диафрагмы и проникая в сторону плевры. Вследствие всего этого возникает диафрагмальный плеврит, легкое прирастает к диафрагме. Поддиафрагмальный гнойник расплавляет в месте своего прилежания диафрагму, и гнойный процесс проникает в ткань легкого. Поддиафрагмальный абсцесс может опорожниться через бронхиальную систему легкого, после чего возможно выздоровление. В тех случаях, когда абсцесс печени проникает через диафрагму в легкое, может развиться прямое сообщение между желчевыводящими путями и системой бронхов (билиобронхиальный свищ). Свищ такого рода спонтанно не закрывается. Постоянная потеря электролитов ослабляет больного. Установление диагноза не представляет особого труда, так как у больного выделяется лишенная запаха и содержащая желчь мокрота. [стр. 294 ⇒]

Положение упомянутых трех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задненижнего) пространств и образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и 5-500. Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендику-лярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние как правило, плохое. Они вялы, Рис. 5-499. Расположение правосторонних поддиафраг- больных, »1альиыхабсцсссов:передне-верхнего(1),задне-верхнего(2) и перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со лейкоцитарной формулы влево, нижнего (3) сдвигом свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения. Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафраг- расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем мальных абсцессов: верхнего (1), передне-нижнего (2), пространствах. задне-нижнего (3)... [стр. 698 ⇒]

6. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса Вскрытие поддиафрагмального абсцесса можно осуществить внеплеврапьным способом — через клетчатку между диафрагмой и париетальной плеврой. Производят разрез длиной 10—12 см при доступе спереди по ходу VIII—IX ребер, при доступе сзади — по ходу XI—ХП ребер (в зависимости от локализации абсцесса). Резецируют поднадкостнично одно или два ребра, лежащие в ране. Разьединяют межреберные мышцы или осторожно рассекают на дне раны реберную надкостницу после чего можно увидеть переходную складку плевры (серовато-белая, подвижная, выпуклая книзу полоска). При неотложных показаниях к вскрытию абсцесса переходную складку отслаивают марлевым тампоном кверху и проникают в клетчаточное пространство между плеврой и диафрагмой (параплевральное пространство). Отсюда делают пункцию абсцесса и при наличии гноя производят разрез диафрагмы. Более безопасно вскрывать поддиафрагмальные абсцессы после предварительной облрггерации реберно-диафрагмального синуса при помощи йодоформного тампона, введенного в рану на 5—6 дней. Такой же спайки можно добиться подшиванием париетальной плевры к диафрагме через указанный вьппе разрез. На облитерированном участке через 5-6 дней производят разрез диафрагмы и эвакуируют гной. [стр. 495 ⇒]

...gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезенки, saccus caecus splenis (lienis). Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стенкой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стенки до поперечной ободочной кишки и ниже. Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки). Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus, расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление, recessus hepatorenale [Morison]. Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сначала в подпеченочном углублении; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печеночно-почечное углубление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпеченочного углубления. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхне... [стр. 522 ⇒]

Тромбоз воротной вены и ее ветвей. Способствующими факторами считают замедление тока крови и сгущение ее. Это осложнение мы наблюдали у 1 больного (летальный исход). Клиническая картина осложнения характеризуется сильной постоянной болью в верхней половине живота, вздутием живота, замедлением перистальтики, появлением асцита. Через 1—2 сут прогрессируют признаки печеночной недостаточности. Лечение тромбоза воротной вены заключается в восполнении объема циркулирующей крови, введении гепарина по 5000— 10 000 ЕД для увеличения времени свертывания крови до 10— 12 мин. Одновременно применяют и другие меры для профилактики и лечения печеночной недостаточности (см. главу «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии»). Поддиафрагмальный абсцесс возникает вследствие неадекватного дренирования брюшной полости вблизи раневой поверхности печени. Большое значение имеет правильное расположение дренажей после гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии. В послеоперационный период необходимо промывать каждый дренаж 3—4 раза в сутки, используя 20—30 мл раствора фурацилина 1:5000 или 0,02 % раствора хлоргексина, добиваясь сообщения дренажей между собой. Второй важной мерой профилактики поддиафрагмального абсцесса является тщательная обработка раневой поверхности печени после резекции. Изолированное лигирование каждого сосуда и желчного протока в плоскости разреза предотвращает образование большого количества раневого отделяемого. В послеоперационный период необходим дифференцированный подход к оценке отделяемого через дренажи. При возникновении печеночной недостаточности, особенно у больных с сопутствующим циррозом печени, через дренажи выделяется большое количество асцитической жидкости. Длительное удержание дренажа в этих условиях может привести к вторичному инфицированию поддиафрагмального пространства. Поэтому при отсутствии в отделяемом примеси крови и желчи и температуре тела выше 38 °С дренажи удаляем на 4—6-е сутки после операции. Формирование поддиафрагмального абсцесса сопровождается лихорадкой септического типа. При обзорном рентгенологическом исследовании органов грудной и брюшной полостей выявляется ограничение подвижности купола диафрагмы и признаки реактивного плеврита. Иногда обнаруживается полость с уровнем жидкости и скоплением газа над ней. Э. И. Гальперин и соавторы (1988, 1990) важную роль в диагностике послеоперационных гнойников брюшной полости отводят динамическому ультразвуковому контролю. При обоснованных подозрениях на формирование околопеченочных гнойников с последующей секвестрацией нежизнеспособных тканей ультразвуковые исследования дополняются санирующей чрескожной пункцией, очень часто многократной. Если прямых признаков абсцесса нет, в течение 10—14 сут отмечается повышение температуры тела до 38 °С и более и нет других очагов воспаления (пневмония, флебит), то показаны релапаротомия и ревизия поддиафрагмального пространства и культи печени. При обнаружении абсцесса его необходимо дренировать. Для доступа к полости абсцесса после левосторонней гемигепатэктомии, как правило, достаточно развести операционный разрез у верхней его части. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс опорожняют и дренируют из доступа по Мельникову — через ложе XII ребра сзади или через ложе VIII ребра спереди. Разрезом длиной 8—10 см рассекают кожу, фасции и мышцы по ходу ребра. Рассекают и отслаивают надкостницу ребра. Поднадкостнично резецируют ребро. Тупо отслаивают брюшину вниз, определяя место флюктуации над абсцессом. Здесь пунктируют через брюшину полость абсцесса и отсасывают его содержимое. Затем по игле широко вскрывают абсцесс и дренируют полость его 3— 4 перчаточно-трубчатыми... [стр. 43 ⇒]

Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют. Опыт 10 подобных операций по поводу желчно-бронхиальных свищей показал их высокую эффективность. У всех больных наблюдались облитерация гнойной полости в печени и закрытие свища (О. Б. Милонов, В. А. Смирнов, 1982). Лечение посттравматических кист печени описано в главе «Непаразитарные кисты печени». Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, который использовали с пластической целью. О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки справа, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз. Введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование абсцесса приводят к выздоровлению. Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и подхватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно повредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межреберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцесса вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей. Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафрагмального пространства. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют. Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторожно резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей. Однако даже после тщательно выполненной первичной операции осложнения в ранний... [стр. 80 ⇒]

Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме: а) вздутия живота; б) обезвоживания; в) исчезновения кишечных шумов; г) гипопротеинемии; д) усиленной перистальтики. Какие симптомы относятся к начальной фазе перитонита? 1) болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании; 2) тенденция к тахикардии; 3) резкие электролитные сдвиги; 4) напряжение мышц брюшной стенки; 5) тенденция к нарастанию лейкоцитоза. Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4; д) 4, 5. 14. Патогномоничным симптомом перфорации полого органа в свободную брюшную полость является: а) высокий лейкоцитоз, б) отсутствие перистальтических шумов; в) свободный газ под правым куполом диафрагмы; г) положительные симптомы раздражения брюшины; д) притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. 15. Диагноз перитонита на операционном столе ставится на основании всех признаков, кроме: а) гиперемии брюшины; б) наличия крови в брюшной полости; в) наличия фибринозных наложений; г) тусклого вида брюшины, д) наличия мутного выпота. 16. Как устанавливается диагноз «диффузный перитонит» до операции? а) рентгенологически; б) анамнестически; в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции; г) клинически; д) по уровню секреции пищеварительного сока. 17. При поддиафрагмальном абсцессе можно ожидать: 1) снижение дыхательной экскурсии легких; 2) высокое стояние купола диафрагмы; 3) базальные ателектазы легких; 4) содружественный выпот в плевральной полости; 5) боли, иррадиирующие в надключичную область. Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 3,4, 5; в) 4, 5; г) 2, 3, 5; д) все верно. 18. Какой способ исследования вы изберете для диагностики абсцесса Дугласова пространства? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию; в) перкуссию и пальпацию брюшной полости; г) пальцевое ректальное исследование; д) рентгеноскопию брюшной полости. 19. Болезненная пальпация печени, боли над правой ключицей, высокое стояние правого купола диафрагмы и гектическая лихорадка характеризуют: а) Дугласов абсцесс; б) гангренозный аппендицит; в) острый панкреатит; г) поддиафрагмальный абсцесе справа; д) острый холецистит. 20. Выберите оптимальный вариант лечения поддиафрагмального абсцесса: а) массивная антибиотикотерапия; б) внебрюшинное вскры311... [стр. 311 ⇒]

622). Чаще инфекция проникает в поддиафрагмальное пространство при внутрибрюшинном распространении. Она может попасть лимфогенным путем и вызвать внебркяшшные поддиафрагмальные гнойники. Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса зависит от локализации, размеров, вида инфекции и характера заболевания, послужившего причиной его возникновения. При поддиафрагмальном абсцессе выражены общие признаки: высокая температура, ознобы, лейкоцитоз, признаки гнойной интоксикации. Кроме того, беспокоят боли в груди и одышка. Поддиафрагмальный абсцесс часто сопровождается сопутствующим реактивным экссудативным плевритом. При этом перкуторно выявляется характерная картина. Зона притупления в плевральной полости соответственно экссудату сменяется полосой тимпанита на уровне газового пузыря — полости абсцесса (при наличии газообразующей микробной флоры — кишечной палочки и др.)- Ниже газового пузыря снова определяется тупость — соответственно месту скопления гноя (рис. 623). Рентгенологически 350... [стр. 346 ⇒]

625). Техника операции вскрытия поддиафрагмальных абсцессов зависит от их локализации. Чаще задним, реже передним, доступами, внеплеврально и без вскрытия свободной брюшной полости по А. В. Мельникову. Этим доступом вскрывают задние внебрюшинные, задне-верхние внутрибрюпшнные поддиафрагмальные гнойники (рис. 626). Обнажаются и резецируются поднадкостнично XI и XII ребра. После этого тупо отслаивается и отодвигается кверху плевральный синус. Ниже его обнажается диафрагма на месте гнойника, пунктируется и вскрывается (рис. 627). При локализации поддиафрагмальвых абсцессов спереди, между диафрагмой и печенью, они вскрываются передним доступом. Производится косой разрез параллельно реберной дуге выше ее на 2—3 см (рис. 628), Рассекаются коша и мягкие ткани. Обнажаются и резецируются 2 реберных хряща до их перехода в костную часть ребер. Плевральный синус тупо отделяют от диафрагмы кверху. Диафрагма рассекается до брюшины. Верхний лоскут диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки, прикрывая реберные концы и отодвинутый плевральный синус. Затем пунктируют и вскрывают абсцесс (рис. 629). Хронические перитониты обычно относятся к специфическим воспалениям. Среди них наибо- Р и с . 628. Разрез при передних поддиафрагмальных •сцессах. лее часто встречается туберкулезный перитонит. Последний сочетается с другими проявлениями туберкулеза (легкие, лимфатические узлы, кишечник и кости). При туберкулезном" перитоните наблюдается множественное высыпание туберкулезных. бу* горков на висцеральную и париетальную брюшину. Бугорки могут сливаться и образовывать очаги казеозного распада. При этом брюшина гиперемирована, отечна, местами утолщена. Различают 3 формы туберкулеза брюшины: сухую — с образованием множественных спаек и сращений, серозную — с наличием значительного серозного выпота и гнойную — с гнойным выпотом и образованием специфических язв, абсцесов и др. Заболевание развивается медленно, постепенно. На фоне похудания, слабости возникают боли в животе, поносы, субфебрильная температура. При- наличии экссудата живот увеличивается в размерах. Спаечный процесс может вызвать спаечную непроходимость кишечника. Лечение — комплексная антибактериальная и общеукрепляющая терапия. При рубцевых и спаечных процессах, вызывающих непроходимость кишечника, показана операция Р и с . 629. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса пе— наложение обходных межкишечных ана- редним доступом (верхний лоскут диафрагмы подшит к мышцам грудной стенки, прикрыты реберные края и стомозов. плевральный синус). 352... [стр. 348 ⇒]

Значительные трудности возникают при диагностике и лечении изолированных межкишечных абсцессов, так как они развиваются чаще всего на фоне перитонита и тяжелого общего состояния ребенка. Однако при внимательном наблюдении за больным можно заподозрить наличие осложнения в связи с ухудшением общего состояния, несмотря на проводимую интенсивную терапию. При этом температура тела повышается и носит гектический характер, нарастают интоксикация, боли в животе, парез кишечника. М е ж к и ш е ч н ы й гнойник больших размеров может предлежать к передней брюшной стенке, и тогда при пальпации отмечается тестоватое болезненное уплотнение. При поздней диагностике появляется гиперемия кожи над абсцессом и иногда определяется флюктуация. Абсцесс малых размеров, прикрытый петлями кишечника, пропальпировать невозможно. Межпетельные инфильтраты и абсцессы редко достигают пальцем при ректальном исследовании. Установленный диагноз межкишечного абсцесса обычно является показанием к оперативному лечению. Техника вскрытия абсцесса брюшной полости. Оперативный доступ и техника операции зависят от расположения абсцесса и его отношения к брюшной стенке. Если абсцесс спаялся с передней брюшной стенкой, то разрез проводят над выявленным инфильтратом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза разъединяют тупым путем мышцы и стенку абсцесса в участке размягчения. Гнойное содержимое берут на посев и удаляют электроотсосом. После этого полость абсцесса и гнойные карманы промывают раствором антибиотиков, вводят тампоны и микроирригатор для применения антибиотиков в послеоперационном периоде. Если гнойник расположен глубоко и не спаян с брюшной стенкой, то приходится вскрыть свободную брюшную полость. Определив локализацию абсцесса, его хорошо изолируют марлевыми салфетками и широко вскрывают, удаляя отсосом содержимое. Полость гнойника промывают, через отдельный прокол вводят в брюшную полость микроирригатор для антибиотиков. Операционную рану послойно зашивают. Поддиафрагмальные абсцессы после операций по поводу острого аппендицита у детей наблюдаются относительно редко, и диагностика их бывает затруднена. Клинические симптомы проявляются постепенно. Вначале ребенок ж а л у е т с я на боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. Вдох резко затруднен из-за болезненности. При осмотре отмечаются отставание в дыхании правой половины грудной клетки, некоторое выступание печени из подреберья, болезненность при ее пальпации, положительный симптом Ортнера. В более поздних стадиях выявляются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки справа за счет «сочувственного» выпота в плевральной полости. Течение поддиафрагмального гнойника сопровождается потрясающими ознобами, резкой потливостью. Температура тела носит гектический характер. В крови определяется повышение количества лейкоцитов со сдвигом в формуле влево. [стр. 320 ⇒]

В подавляющем большинстве наблюдений поддиафрагмальные гнойники после травм печени расположены справа. Они начинают формироваться обычно вскоре после операции, но в некоторых случаях это происходит значительно позже — спустя несколько недель или месяцев после выписки больного из стационара. Клинические и лабораторные признаки поддиафрагмального абсцесса часто замаскированы закономерными физиологическими последствиями травматичного хирургического вмешательства в верхнем этаже брюшной полости. К тому же симптомы осложнения затушевываются интенсивной антибактериальной и прочей медикаментозной терапией. Поэтому первым признаком поддиафрагмального абсцесса нередко оказывается отсутствие должного улучшения в состоянии больного, ожидаемого в определенные сроки после операции. Длительная послеоперационная лихорадка, чаще субфебрильная, и стойкий лейкоцитоз являются наиболее постоянными симптомами осложнения. Рентгенологическая диагностика поддиафрагмального гнойника в ранние сроки болезни недостаточно информативна. Патогномоничный симптом абсцесса — уровень жидкости с газом над ней — обнаруживается далеко не всегда. В то же время такие находки, как реактивный плеврит, дисковидные ателектазы и инфильтрация в базальных сегментах легкого, возникающие при поддиафрагмальных гнойниках, могут быть ошибочно истолкованы как первопричина неблагополучия — послеоперационная пневмония. Ранняя диагностика поддиафрагмального абсцесса возможна с помощью сонографии и КТ. При неблагополучном течении послеоперационного периода УЗИ живота обязательно, в неясных случаях исследование повторяют неоднократно и оценивают динамику эхолокационной картины. Обнаружение отграниченного жидкостного скопления под диафрагмой является показанием к санирующему вмешательству. Его целесообразно начинать с УЗконтролируемой пункции и промывания полости абсцесса, которые могут быть завершены введением туда дренажной трубки для последующих промываний. Наличие в содержимом примеси желчи служит показанием к дренированию с последующей фистулографией. Пункционные методы лечения успешны лишь при «свежих» гнойниках, да и то не всегда. Наличие печеночных секвестров, обширных фибринозногнойных напластований на стенках пиогенной капсулы требуют санации и дренирования гнойников традиционными внебрюшинными и внеплевральными доступами по Клермону или Мельникову. Нагноение внутрипеченочных гематом. Различают первичные гематомы печени, возникающие в результате центральных или подкап362... [стр. 362 ⇒]

Файнд-инфильтрат Файнд-инфильтратом (Find - находка) называют найденный только во время операции по поводу острого аппендицита или перитонита, когда до операции инфильтрат был не выявлен. Он может быть рыхлым или плотным в зависимости от сроков образования. При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном – консервативное лечение с подведением к инфильтрату дренажа. После выписки больного рекомендуется повторная госпитализация через 6 месяцев для выполнения плановой аппендэктомии. Когда аппендикулярный инфильтрат рассасывается без нагноения, аппендэктомия может быть проведена несколько раньше – через 2-3 месяца. Абсцессы брюшной полости Следует помнить, что иногда отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, в этом случае образуются: поддиафрагмальный, ретроцекальный, илеолюмбальный, цекальный, тазовый абсцессы. Клиническая картина абсцессов брюшной полости аналогична таковой при аппендикулярном абсцессе. Диагноз ставится на основании клинических (расспрос, пальпация живота, ректальное и влагалищное исследования), рентгенологических, ультрасонографических данных и лапароскопии. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от локализации абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс приходится дифференцировать с острой пневмонией, плевритом; тазовый абсцесс дифференцируют с воспалительными заболеваниями придатков матки, пельвиоректальным парапроктитом. Лечение. При локализованных абсцессах брюшной полости показано только оперативное лечение – вскрытие абсцесса. Особенностью операций при поддиафрагмальных гнойниках является применение внеплеврального доступа или пункции, при тазовом абсцессе доступ осуществляется через прямую кишку. [стр. 24 ⇒]

Абсцессы брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости, возможна ситуация, когда, несмотря на все проводимые меры, состояние больного после периода кратковременного улучшения вновь ухудшается. Больной отмечает появление тошноты, иногда рвоты. Температура тела принимает гектический характер, нарастает тахикардия. Язык становится сухим. Живот умеренно поддут, перистальтика вялая. Опорожнение кишечника неэффективное, после клизм, но могут быть и ложные позывы на дефекацию, тенезмы. В анализах крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз. Анализируя клиническую картину, исключив продолжающийся распространенный перитонит, необходимо предполагать формирование ограниченного скопления гноя, как правило, в типичных местах брюшной полости. Таковыми являются поддиафрагмальные, межкишечные и Дугласово пространства. Наряду с описанными общими признаками абсцессы в брюшной полости в зависимости от локализации характеризуются своеобразными признаками. Поддиафрагмальный абсцесс. Скопление гноя в ограниченном пространстве между диафрагмой и расположенными ниже ее органами: печенью, селезенкой, селезеночным углом ободочной кишки; спереди – передней брюшной стенкой. Типичным локализациями поддиафрагмальных абсцессов являются: 1) передние и задние правосторонние – между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени; 2) левосторонние: а) в пространстве под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка; б) в пространстве между левым куполом диафрагмы, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки. Клиническая картина. Поддиафрагмальные абсцессы относятся к категории труднодиагностируемых. Кроме общих для всех абсцессов интоксикационных признаков обычно отмечают болезненность при пальпации в зоне скопления гноя, некоторую сглаженность межреберных промежутков, отставание соответствующих сторон грудной клетки в дыхательных движениях. При рентгенологическом исследовании поддиафрагмальных пространств в двух проекциях в вертикальном положении больного наблюдается высокое положение купола диафрагмы и ограничение её движений, при содержании газов в абсцессе – участок просветления с уровнем жидкости. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. Все указанные признаки относятся к категории косвенных. Доказательством правильности диагноза может быть только получение гнойной жидкости при выполнении пункции поддиафрагмального пространства. Отметим, что выполнив пункцию и получив гной, нельзя извлекать иглу – она необходима для правильного выполнения операции. Лечение. Больные поддиафрагмальным абсцессом безусловно подлежат хирургическому лечению. Как уже отмечено, абсолютным показанием является получение гноя при диагностической пункции. Игла не удаляется. Больного укладывают на операционный стол, лучше на соответствующий бок при задней локализации абсцесса. Обезболивание, как правило, общее. Выбор оперативного доступа диктуется не пристрастием хирурга, а расположением абсцесса. Существует три, ставших классическими, доступа. 475... [стр. 475 ⇒]

Печёночная сумка – располагается справа от диафрагмы (поддиафрагмальное пространство, подбрюшинное пространство). Печ. сумка при горизонтальном положении больного занимает самое нижнее положение в брюшной полости – жидкость будет туда перетекать + перистальтика восходящей ободочной кишки. Профилактика абсцессов – больные с перитонитом всегда лежат с приподнятым головным концом. Преджелудочная сумка (bursa praegastrica) — часть брюшинной полости, расположенная под диафрагмой кпереди от желудка и малого сальника, охватывающая левую долю печени и селезенку. Преджелудочная сумка – достаточно изолированное пространство, защищена lig. phrenica-colica. По левому боковому каналу легко может распространиться экссудат. Абсцесс поддиафрагмальный (abscessus subdiaphragmaticus) —локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости. Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное Поддиафрагмальное пространство в отличие от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколи-тах и паранефритах. Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс). Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы (гнойный псоит) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрю-шинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке). 43. Обоснвоание возникновения поддиафрагмальных процессов, меры профилактики. Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное Поддиафрагмальное пространство в отличие от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколи-тах и паранефритах. Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс). Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются 35... [стр. 35 ⇒]

Если отсутствуют спайки с передней брюшной стенкой, абсцесс отграничивают тампонами и после этого вскрывают и дренируют. Прогноз осложняется возможностью развития разлитого перитонита или кишечного свища. В последнее время применяют Чрескожную пункцию абсцесса под контролем ультразвуковой эхографии или компьютерной томографии с последующим введением в его полость по игле трубочки для промывания и введения антибактериальных препаратов. Поддиафрагмальный абсцесс как осложнение перфоративной язвы описал впервые Barlow (1845). П о д а н н ы м Б. Л. Осповат и М. М. Жислиной (1956), 30 % всех поддиафрагмальных абсцессов обусловлено заболеваниями желудка или двенадцатиперстной кишки. Различают два вида нагноения: забрюшинное и внутрибрюшинное. Чаще встречается внутрибрюшинный абсцесс. Возникновение поддиафрагмального абсцесса характеризуется ухудшением общего состояния больного, повышением температуры тела, появлением боли справа выше или ниже печени. Более чем у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно (14 %) или маскируется неясным лихорадочным состоянием (70 %) и малозаметным стертым началом (16 %) (Н. П. Напалков, 1969). По мере развития абсцесса наблюдаются высокое стояние диафрагмы, неподвижность и опущение печени, выпячивание брюшной стенки в подреберье. Hausbrich (1963) выделяет следующие основные признаки поддиафрагмального абсцесса: 1) притупление при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации нижних отделов легких; 2) приподнятость и неподвижность соответствующей половины диафрагмы; 3) болезненность в подреберье или фланке; 4) прощупывание (при правостороннем абсцессе) заостренного края печени. Участок притупления при перкуссии занимает характерную треугольную форму (треугольник Бернара). Верхней границей его является приподнятая диафрагма, нижней — нижний край опущенной печени, левой — средняя линия живота. Иногда наблюдаются парадоксальное дыхание (сипмтом Дюшена), втяжение надчревной области при вдохе и выпячивание ее при выдохе. Характерным признаком счи... [стр. 374 ⇒]

Изредка отмечается полоса припухлости на боковой поверхности нижней половины грудной клетки. Из других симптомов можно отметить симптом Мюсси, гиперестезию в области правого надплечья (В. М. Белогородский, 1964), симптом Яуре (баллотирование печени при толчкообразном постукивании по грудной клетке другой рукой). Вследствие ригидности мышц спины наблюдается неподвижность позвоночника при ходьбе (симптом Сенатора). При глубоком вдохе происходит втяжение межреберных промежутков в местах прикрепления диафрагмы (симптом Литтена). В начальных стадиях заболевания возможно консервативное лечение: повторные пункции с местным и внутримышечным введением антибиотиков. При осумкованном гнойнике-консервативное лечение чаше неэффективно. Впервые в 1879 г. Volkman произвел оперативное вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Существует несколько доступов к поддиафрагмальному абсцессу. Первый доступ—трансплевральный. Israel (1879), удаляя поддиафрагмальный эхинококк, резецировал ребра и применил марлевую тампонаду, вызвав этим сращение реберной и диафрагмальной плевры. Во второй этап были произведены диафрагмотомия и удаление эхинококка. В последующем трансплевральный доступ разрабатывал Trendelenburg (1883). А. А. Троянов (1895) сшивал плевральные листки круговым швом над абсцессом и в центре круга рассекал оба листка плевры и диафрагму. Этот доступ опасен возможностью инфицирования плевральной полости. Второй доступ — внеплевральный, который может быть передним (Парийский, 1896) и задним (А. В. Мельников, 1921; Nather и Ochsner, 1923). При переднем доступе резецируют VIII ребро. Париетальную плевру отслаивают тупо от IX ребра до диафрагмы и от последней — на 2—3 см. Диафрагму рассекают до брюшины, последнюю отслаивают в стороны от разреза до тех пор, пока не подойдут к абсцессу и не вскроют его. При заднем подходе резецируют XII ребро, рассекают надкостницу, отыскивают переходную складку плевры и отслаивают кверху плевральный синус. Рас... [стр. 375 ⇒]

125). Абсцессы возникают, как правило, в раннем (через 6-7 дней), либо в позднем (через нескольк недель) послеоперационном периоде. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны. При отграниченных абсцессах симптомы менее драматичны, чем при распространенном перитоните и зависят от локализации, причин возникновения, вирулентности микрофлоры и природы возбудителя. Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализуются в правом и левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой, печенью и поперечноободочной кишкой и являются осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острого холецистита, перфоративной язвы, панкреатита), а также различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Больных беспокоят постоянная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, локализующаяся в правом или левом подреберье (в ряде случаев боль иррадиирует в спину, лопатку, плечо), тошнота, икота. Температура тела повышается до фебрильных цифр, носит интермиттирующий характер. Появляется тахикардия до 100-110 ударов в минуту. При осмотре можно выявить вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда - полусидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в подреберьях, иногда - в межреберных промежутках в соответствии с локализацией абсцесса. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т.е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. В случае поддиафрагмального абсцесса при рентгенологическом исследовании выявляют более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. [стр. 266 ⇒]

У детей практически всегда наблюдается внутрибрюшное расположение поддиафрагмальных абсцессов, возникающих в результате контактного инфицирования поддиафрагмального пространства. Поддиафрагмальные абсцессы возникают, как правило, при некупированном гнойно-воспалительном процессе в б р ю ш н о й полости после операций. М о ж е т иметь значение неправильное положение больного в постели в послеоперационном периоде. У детей это встречается чаще всего после аппендэктомий, выполненных по поводу осложненных аппендицитов. В наших наблюдениях, охватывающих 20 0 0 0 аппендэктомий, поддиафрагмальные абсцессы сформировались у 8 детей - 0,04 %. Соответственный показатель, по д а н н ы м С.Л.Либова (1983), составляет 0 , 0 1 5 % . Среди других ограниченных перитонитов, осложнивших а п п е н д э к т о м и й , частота поддиафрагмальных абсцессов составляет около 4,8 %. Среди возбудителей, выделенных из поддиафрагмального гнойника, преобладают E.coli, смешанная и анаэробная флора. Поддиафрагмальные абсцессы после аппендэктомий встречаются несколько чаще справа, после операций на желудке - слева. Д н о м абсцессов справа является верхняя поверхность печени, слева - печень, желудок, селезенка. Проявления поддиафрагмального абсцесса не имеют характерных черт. Обычно в ы р а ж е н ы интоксикация, постоянная лихорадка, слабость, отсутствие аппетита, тошнота, иногда рвота. Нередко появляется кряхтящее дыхание, о д ы ш к а , учащается пульс. Болезненные ощущения у ребенка очень неопределенные, иногда дети более старшего возраста указывают на боли в подреберье или в эпигастрии, могут выявиться френикус-симптом и болезненные ощущения, особенно при глубоком, форсированном дыхании. 237... [стр. 238 ⇒]

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин обычно производят через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (старое название —«положение для камнесечения») и под общей анестезией специальными прямокишечными зеркалами широко раскрывают задний проход. Обычно при этом хорошо удаётся увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помощью шприца с толстой иглой. Появление гноя в шприце свидетельствует о попадании в полость абсцесса. Вслед за этим строго по средней линии по игле делают разрез скальпелем длиной около 1 см в продольном направлении по отношению к прямой кишке. Через разрез проводят толстую резиновую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором антисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней. Во избежание самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним швом к слизистой оболочке прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно производят промывание полости абсцесса гидроксиметилхиноксилиндиоксидом (диоксидином). Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита бывает гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина — затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного. Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки, как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный старый афоризм хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы». Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса —выбухание нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускультации — ослабление дыхания. Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ. При обзорной рентгенографии чаще всего удаётся заметить высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печёночной тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпечёночный уровень жидкости с чёткой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в правой плевральной полости. При УЗИ поддиафрагмальный абсцесс визуализируют в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно обнаружить выпот в правом плевральном синусе. [стр. 134 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Поддиафрагмальный абсцесс": [135] [136] [294] [706] [9] [237] [295] [707] [129] [777] [778] [800] [42] [213] [214] [13] [14] [43] [214] [215] [163] [88] [94] [96] [842] [857] [1029] [842] [322] [323] [6] [16] [90] [212] [174] [45] [88] [184] [87] [87] [8] [30] [31] [29] [30] [365] [262] [291] [309] [232]