Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Пяточно-коленная проба




Сила по динамометру справа — 11 кг, слева — 6 кг. Рефлексы на левой руке, возможно, чуть снижены. Коленные — повышены, левый ахиллов — несколько снижен. Брюшные — не вызываются. Слева — симптом Оппенгейма и «намек» на симптом Бабинского. На левой половине тела грубая болевая, температурная, тактильная и двумерно-пространственная гипоестезия. При сдвигании складки кожи вправо близко к средней линии дает правильные ответы. Непостоянной интенсивности грубое расстройство глубокой чувствительности во всех отделах левых конечностей. На этом фоне сохранная чувствительность в зоне точки Лапинского и вверх по бедру. Болезненны все прощупываемые ткани тела. Пальце-носовую и пяточно-коленные пробы выполняет без промахивания, временами слева хуже, чем справа. При пробе на диадохокинез левая рука отстает. В позе Ромберга устойчива. Ходит несколько скованно, но не покачивается. Дермографизм ярко-розовый, разлитой, симметричный. Давление спинномозговой жидкости — 160 мм НгО, белок — 0,33%, клеток — 2. Настроение подавленное. Часто вспоминает о страхах в связи с предположением местного врача об опухоли головного мозга. Со слезами говорит о тяжелой жизни: первый муж ушел от нее, второй был алкоголиком, погиб. Домашняя обстановка (ссоры со снохой) очень тяжелая. Много плачет. Год назад были слуховые обманы: слышала голос матери, шла открывать ей. Однажды ее имя называла якобы соседка по палате. С трудом опираясь на руки, поднимается с постели, не может наклониться. Но по строгому приказанию после пассивного сгибания туловища наклоняется хорошо. Сообщает о нескольких приступах, оценивавшихся как стенокардия. Представляет детали сноподобного состояния сознания: помнит отдельные замечания окружающих. Часто вызывает машину скорой помощи. Со слезами на глазах спрашивает, поправится ли. Во время внушений наяву (о предстоящем улучшении чувствительности) продолжает жаловаться на различного характера боли. Однако все эти жалобы высказывает без назойливости. Сама без вызова врача к нему не обращается. В поведении и речи больной больше депрессии, страха, сознания несчастья, чем драматизма. При проверке чувствительности на левой половине тела, особенно эпикритической, выражает на лице страдание, как бы отчаяние по поводу невозможности ответить на вопрос, а изредка появляется улыбка удивления и недоумения. [стр. 288 ⇒]

Среди гнездных симптомов, выявляемых при правосторонней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей, - височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. Причиной ее является поражение пути, связывающего височную долю с противоположным полушарием мозжечка. Может возникнуть также головокружение, обусловленное нарушением коркового вестибулярного представительства. Одним из очаговых знаков при поражении височной доли мозга является эпилептиформный синдром. Иногда именно этот признак является первым указанием на формирующийся абсцесс. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне. Развитие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне предполагаемого абсцесса наблюдается при абсцессе мозжечка. Абсцесс мозжечка отогенной природы встречается в 4-5 раз реже, чем абсцесс височной доли мозга, его развитию нередко предшествует лабиринтит. Симптоматика абсцесса мозжечка характеризуется нарушением тонуса мышц конечностей, изменением координаторных проб, атаксией и появлением спонтанного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конечностей и парезы взора, поражение отводящего и лицевого нервов. Нарушение тонуса мышц проявляется тем, что при пальценосовой пробе больной не может попасть пальцем руки на стороне поражения в кончик носа, при приближении руки к кончику носа она делает ряд размашистых движений. На стороне поражения наблюдается промахивание и при проведении пальцепальцевой пробы. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, однако оно совершается обычно одновременно обеими руками и в сторону медленного компонента нистагма. Пяточно-коленную пробу, при которой больной должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени, он выполняет неуверенно, занося ногу на стороне поражения дальше, чем требуется. [стр. 628 ⇒]

Диагностике помогает спинномозговая пункция, в результате которой определяется субарахноидальное кровоизлияние (кровянистая спинномозговая жидкость). Таким образом, на фоне хронического алкоголизма развивается инсульт. Возможно субарахноидальное кровоизлияние, которое может развиться даже при незначительной травме головы, так как слабость сосудистых стенок не выдерживает даже поверхностных сотрясений. Оно протекает вяло, но на его фоне нередко возникают алкогольный психоз, психомоторное возбуждение, припадки. Атаксический синдром при алкоголизме описан давно. Надо подчеркнуть, что в процессе развития болезни он претерпевает определенные изменения: в начальных стадиях проявляется больше в состоянии опьянения и с уменьшением симптомов опьянения исчезает. Затем по мере снижения толерантности к алкоголю атаксия становится более стойкой, держится в состоянии похмелья и является одной из причин, мешающих больным работать, особенно там, где требуется точность движений (станки, механизмы). В поздних стадиях болезни атаксия становится настолько выраженной, что держится и в периоды, когда больные не принимают алкоголь. По-видимому, к этому времени она теряет функциональный характер и базируется на органической патологии. Предполагают, что в основе феномена атаксии лежит поражение мозжечковой или мозжечково-вестибулярной системы. Ряд авторов к выраженным полиневротическим проявлениям относят геморрагический полиэнцефалит (болезнь Вернике), правильнее относить ее к разделу алкогольных психозов по преобладающим симптомам психопатологического порядка. При первом диагнозе отмечается повышение сухожильных и периостальных рефлексов с их асимметрией, снижение или отсутствие брюшных рефлексов на стороне повышения сухожильных, в ряде случаев сочетающихся с тремором рук, нередко выраженной статической атаксией. Постановка диагноза «псевдотабитический синдром алкогольной этиологии» облегчается при наличии анизокории, вялой реакции зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию, легкой статической атаксии, атаксии при пяточно-коленной пробе, снижении тонуса мышц ног, резкого снижения или отсутствия коленных и ахилловых рефлексов. 146... [стр. 146 ⇒]

Другая проба — пациента просят выполнить быстрые ритмичные движения (например, пронацию и супинацию кистей), при поражении мозжечка движения становятся неловкими, отрывистыми (дисдиадохокинез или адиадохокинез). Дисметрия также может быть выявлена легким ритмичным постукиванием пальцами вытянутых вперед рук. Прежде чем рука пациента вернется в исходное положение, она может приподняться и совершить еще несколько движений (мозжечковое отражение). В ниж них ко неч но стях ата к сия мо жет быть вы яв ле на при по мощи пяточно-коленной пробы, при которой пациент должен поднести пятку к колену другой ноги и спустить ее вниз точно по передней поверхности голени. Эти пробы для выявления атаксии конечностей предоставляют только частичную картину функци... [стр. 82 ⇒]

• Пр оба с установкой рук на заданном ур овне: пациент устанавливает вытянутые вперёд руки на определённом заданном ур овне, затем опускает (или поднимает) руки, закрывает глаза, после чего быстро поднимает (или опускает) их до заданного уровня. П ри мозжечковой недостаточности рука на стороне поражения совершает избыточное перемещение (дисметрия) . • Скандир ованная р ечь: асинер гия р ечевой мускулатур ы бывает пр ичиной нарушения модуляций голоса и замедленной, «спотыкающейся» , разделённой на слоги речи. Каждый звук про износится с р азличной силой и скор остью, что нарушает плавность р ечи, делает её «толчкообр азной:> . Для выявления скандированной р ечи пациенту предлагают пр оизнести «батенька-батенька» , а также несколько кор отких фр аз. • Пр и поражении мозжечка могут нарушаться движения глаз, что пр оявляется саккадической дисметрией, при котор ой произвольное перемещение взора во время выполнения теста плавного слежения сопровождается сер ией отр ывистых толчкообразных движений глаз, и индуцированным взором нистагмом. Наиболее частые причины поражения мозжечка включают рассеянный склероз, опухоль, кровоизлияние или инфаркт, мозжечковую дегенерацию, как наследственную, так и приобр етённую (например, при алкоголизме или пар анеопластических процессах). Следует помнить, что выполнение указанных в этом р азделе тестов зависит не только от сохр анности мозжечка, но и от состояния других систем. Например, у пациента с гемипарезом нарушение координации движений на стор оне пареза не обязательно свидетельствует о пор ажении мозжечка. Сенснтнвная атаксия р азвивается при нарушении функции путей глубокой мышечно-суставной чувствительности, чаще при патологии задних канатикав спинного мозга, реже - при пор ажениях пер иферических нервов, задних спинномозговых корешков, медиальной петли в стволе мозга или таламуса. Отсутствие информации о положении тела в простр анстве вызывает нарушение об ратной аффер ентации и атаксии. Для выявления сенситивной атаксии используют пробы на дисметр ию (пальценосовую и пяточно-коленную, пробы на обведение пальцем нар исованного круга, « рисование» в воздухе восьмёр ки); на адиадохокинез (пронация и супинация кисти, сгибание и р азгибание пальцев). Также проверяют функцию стояния и ходьбы (см. ниже). Все эти пробы просят выполнить с закр ытыми и открытыми глазами. Сенситивная атаксия уменьшается при включении зр ительного контр оля и увеличивается при закр ывании глаз. Интенционный тр емор для сенситивной атаксии не характер ен. П ри сенситивной атаксии могут возникать «дефекты фиксации позы:> : напр имер, при выключении зрительного контроля у больного, удер живающего свои руки в горизонтальном положении, наблюдаются медленное пер емещение рук в р азных направлениях, а также непроизвольные движения в кистях и пальцах, напоминающие атетоз. Удерживать конечности в кр айних положениях сгибания или разгибания удаётся легче, чем в средних позах. Сенситивная атаксия при изолир ованном поражении спинно-мозжечковых путей возникает редко и не сопровождается нарушением глубокой чувствительности (так как эти пути хотя и несут импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий и связок, но не имеют отношения к проведению сигналов, которые проецируются в постцентральную извилину и создают чувство положения и движения конечностей) . Сенситивная атаксия при поражен ии путей глубокой чувствительности в стволе мозга и в таламусе обнаруживается на стор оне, противоположной очагу (при лока... [стр. 73 ⇒]

5.5. Осмотр в положении лежа необходим для того, чтобы наблюдать ребенка в расслабленном состоянии и заметить, например, непроизвольные движения, такие как тики или хореиформные движения, двигательное беспокойство, миотонию, фасцикуляции, дистонию, атетоз, хорею, миоклонии и тремор. Важное значение имеют непосредственный осмотр и пальпация мышц, при этом не должны быть пропущены атрофия, гипертрофия, гемиатрофия или гемигипертрофия. Проводится осмотр бедер (с оценкой их подвижности), спины и позвоночника. Исследование подвижности бедер (объема движений и тонуса, а также растяжимости подколенных связок) и тыльного сгибания стопы (объем движений и тонус икроножных мышц) необходимо в случаях нарушений походки {комментарий}. У ребенка в положении на спине бедра сгибают под углом 90°, голень удерживается в горизонтальном положении; из этого положения голень должна подниматься как минимум на 40° кверху (так называемый подколенный угол). Если ноги лежат на столе, то стопы образуют со столом угол 90°; тыльное сгибание стопы должно составлять как минимум 10°. Можно также выполнить тест Ласега с разогнутыми коленями; при напряжении подколенных связок нога не может быть поднята более чем на 75°. Третий тест состоит в том, чтобы попросить стоящего ребенка наклониться вперед с разогнутыми коленями так, чтобы достать руками до пола. Ребенок должен дотянуться до расстояния по крайней мере в несколько сантиметров до пола. Положение ребенка лежа также позволяет врачу увидеть различия в длине ног и измерить разницу окружностей конечностей. В положениях лежа на спине и на боку можно наблюдать и оценивать гипотонию или гипертонию (опистотонус) спины, чтобы дифференцировать ее с менингеальными симптомами. Можно попросить ребенка выполнить пяточно-коленную пробу и исследовать чувствительность (прикосновение, боль, температура и кинестезии). Для практических целей чувствительность и соматогнозис ног рассматриваются в другом разделе. У ребенка в положении на животе проводят пальпацию позвоночника и паравертебральных мышц. Наконец, следует понаблюдать, как ребенок поворачивается с живота на спину и обратно, как он встает из положения лежа. Если он не может быстро подняться на ноги, может возникнуть подозрение на нервно-мышечное заболевание. В случае слабости мышц тазового пояса ребенок, чтобы перейти в вертикальное положение, в качестве опоры ставит руки... [стр. 131 ⇒]

Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания. Паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, содружественные движения туловища и рук). Способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и т.д.). Способность произвольно менять твмп ходьбы и параметры шага. Тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, с закрытыми глазами, с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)... [стр. 102 ⇒]

К глубокой чувствительности относится суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса. Рецепторы, заложенные в опорно-двигательном аппарате (в мышцах, сухожилиях, суставах, надкостнице), проводники от этих рецепторов и корковые области, где происходит анализ и синтез раздражении, возникающих в органах движения, составляют кинестетический (двигательный) анализатор. Суставно-мышечное чувство, или чувство положения и движения, определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Исследование начинается с движений концевых фаланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных суставах и выше. Отмечаются расстройства суставно-мышечного чувства записью: «расстроено до локтевого (коленного или других) сустава включительно». Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство движений, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве: утрачивается представление о направлении и объеме движения. Возможны как статическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при исключении контроля зрения. Статическая атаксия исследуется при помощи приема Ромберга: больному предлагается стоять со сближенными стопами и вытянутыми вперед руками; при этом наблюдается неустойчивость и пошатывание, усиливающиеся при закрывании глаз. Если расстройство суставно-мышечного чувства имеется в верхних конечностях, то раздвинутые пальцы вытянутых вперед рук непроизвольно меняют принятое положение, производя так называемые «спонтанные движения» (псевдоатетоз). Динамическая атаксия в руках исследуется при помощи пальце-носовой, в ногах — при помощи пяточно-коленной пробы. Исследуемому предлагается с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа или пяткой одной ноги провести от колена другой ноги вниз по передней поверхности голени. Существенно, чтобы при продвижении пятки книзу она лишь касалась бы поверхности голени; при надавливании пяткой может создаваться известная толчкообразность движения, имитирующая атаксию. Движения при атаксии теряют свою плавность, становятся неправильными, неловкими и неточными. При атаксии в ногах и туловище резко расстраивается походка; атаксия верхних конечностей ведет к расстройству тонких движений, изменению почерка и т.д. Вибрационное чувство исследуется вибрирующим камертоном (обычно С1 — 256 колебаний в минуту), ножка которого ставится на кости, покрытые тонкими покровами (тыл пальцев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость), или суставы. Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором — барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы. Чувство веса исследуется при помощи тяжестей (гирек), накладываемых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса в 15 — 20 г. Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чувствительности. Исследуемому предлагается определить предмет, вложенный ему в руку, наощупь, с закрытыми глазами. Отдельные восприятия качеств данного предмета (температура, вес, форма, поверхность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в определенное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, монета, ключ), то происходит его «узнавание», сопоставление полученного восприятия от предмета с прежде имевшимся представлением о нем (анализ и синтез). Так как в процессе стереогнозии принимает участие ряд различных видов чувствительности, то астереогнозия возникает и в результате выпадения названных видов чувствительности, особенно тактильной и суставно-мышечной. Но возможно и изолированное расстройство стереогностического чувства (при поражении теменной доли), когда больной может описать отдельные качества предмета, но не может узнать его наощупь в целом. [стр. 6 ⇒]

СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера. 1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения. 2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем положение молотка несколько раз меняется. Пяточноколенная проба производится у лежащего больного, которому предлагается сначала высоко поднять ногу, затем коснуться пяткой колена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени. Следует указать, что исследуемый должен только касаться пяткой поверхности голени, а не опираться на нее. 3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблюдающийся при поражении мозжечка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симптомом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных мышц12. 4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения. 5. Дисметрия или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом: исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти. При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ног у выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии). [стр. 56 ⇒]

Для проверки координации движений нижних конечностей, кроме оценки походки, производится пяточно-коленная проба, обнаруживающая атаксию в нижних конечностях при мозжечковых расстройствах или при нарушении суставно-мышечного чувства. Объективная оценка невротических состояний представляет собой часто более трудную задачу, чем установление органического поражения нервной системы. Такие симптомы, как ослабление рефлексов со слизистых, изменения дермографизма, повышение механической возбудимости мышц, при быстром осмотре могут даже не исследоваться как феномены, для. неврозов недостаточно доказательные. Дрожание сомкнутых век, пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов имеют относительное значение для оценки невроза и отмечаются в процессе уже намеченного нами плана исследования. Гораздо большее значение имеет регистрация вегетативных расстройств (акроцианоз, потливость, живая игра вазомоторов, повышенная сердечная возбудимость), которые, не требуя в процессе быстрого ориентировочного осмотра специальных приемов исследования, легко бросаются в глаза (внимательному и наблюдательному исследователю. Ряд других явлений, отмечаемых иногда попутно с осмотром, весьма характерен для больных неврозами: настороженность, пугливость,. вздрагивание при прикосновении, общее дрожание, «невротические синкинезии» при вызывании сухожильных рефлексов. Наконец, чрезвычайно важной является оценка поведения, манер, мимики, реакций, эмотивности, настроения, интонаций, живости исследуемого. Впечатления об этих особенностях поведения и реакций больного складываются в период опроса, беседы и исследования. Приводим схему короткого и быстрого исследования нервной системы (путем выполнения больным отдельных приемов и заданий врача). 1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, становится против него, лицом к источнику света — осмотр наружного вида. 2. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» — оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка. 3. «Смотрите вдаль; теперь на палец; снова вдаль; снова на палец» — исследование реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией. 4. «Все время следите глазами за моим пальцем» — исследование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево — нистагма. 5. «Закройте глаза» — исследование дрожания век. 6. «Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их; наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; оскальте зубы; довольно; откройте широко рот; довольно; высуньте язык» — исследование иннервации лица и языка. 7. «Вытяните руки вперед и разведите пальцы» — осмотр кистей, определение дрожания45. 8. «Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их» — исследование карпо-радиалыного рефлекса и с сухожилия двуглавой мышцы. 9. «Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке» — исследование рефлекса с трехглавой мышцы, сначала на одной, потом на другой руке. 10. «Попадайте указательным пальцем правой руки в молоточек — сюда, теперь сюда; делайте то же левой рукой» — исследование координации движений верхних конечностей. 11. «Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живота, дышите спокойно» — исследование брюшных рефлексов. 12. «Дайте мне согнуть ваши ноги, не напрягайте их, пусть лежат совершенно свободно» — исследование коленных рефлексов. 13. «Положите ноги» — исследование подошвенных рефлексов. 14. «Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги книзу по голени; теперь сделайте то же левой ногой» — исследование координации движений нижних конечностей (при этом полезно указание: «не следует сильно опи45... [стр. 189 ⇒]

В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1–2°, а в более проксимальных суставах – даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка. Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге – вверх или вниз. Исследование сложной чувствительности . Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками. Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2–4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4–6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8–12 мм на ладони, 20–30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-пространственное чувство – узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз – узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию. Расстройства чувствительности . Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов. Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие,... [стр. 29 ⇒]

Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза. при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»». Наблюдается асинергия, туловища при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой голосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии. [стр. 32 ⇒]

Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Различают динамическую атаксию (при выполнении произвольных движений конечностей, особенно верхних), статическую (нарушение равновесия в положении стоя и сидя) и статико-локомоторную (расстройства стояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической или статической. Пробы на выявление динамической атаксии . Пальценосовая проба : больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа. Пяточно-коленная проба : больному, лежащему на спине, предлагают с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз. При этом обращают внимание на то, точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора. Пальце-пальцевая проба : больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, который садится напротив. Сначала пробу проводят с открытыми глазами больного, затем с закрытыми. Пробы на выявление статической и статико-локомоторной атаксии . Отмечается характерное нарушение походки: больной ходит, широко расставляя ноги, шатаясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы – «походка пьяного», не может стоять. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение наблюдается в сторону поражения мозжечка. Проба Ромберга : больному предлагают стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами и обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Существует несколько вариантов пробы Ромберга: 1) больному предлагают стоять, вытянув руки вперед; отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии; 2) больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется на пробах на выявление дисметрии и гиперметрии . Дисметрия – несоразмерность движений. Движение чрезмерное, останавливается слишком поздно, выполняется порывисто, с излишней быстротой. Первый прием: больному предлагается взять предметы, различные по объему. Он не может заранее расставить пальцы соответственно объему того предмета, который нужно взять. Так, если больному предлагается предмет малого объема, он слишком широко расставляет пальцы и замыкает их гораздо позднее, чем требуется. Второй прием: больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх и но команде врача вращать руки ладонями вниз. При этом на пораженной стороне больной совершает движения медленнее и с избыточной ротацией. Если нужное движение осуществляется в гораздо большем объеме, это называется гиперметрией. Например, при выполнении пяточно-коленной пробы больной заносит ногу гораздо дальше цели. Проводя карандашом заданную линию до поставленной точки, он продолжает линию гораздо дальше. Другие пробы . Проба на выявление адиадохокинеза (невозможность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения). Больному предлагают попеременно произвести быстрые движения кистями – пронацию и супинацию. Асинергия Бабинского . Больному предлагают сесть со скрещенными на груди руками. При поражении мозжечка сесть не удается без помощи рук. При этом больной совершает ряд вспомогательных движений: начинает качаться из стороны в сторону, поднимает обе ноги, так как у него происходит изолированное сокращение только сгибателей бедра. Чтобы сделать шаг, стоящий больной заносит ногу далеко вперед, не сгибая туловища, как это делает здоровый человек, и при этом может упасть назад. Проба Шильдера . Больному предлагают вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку кверху и опустить ее до уровня другой руки, а затем сделать наоборот. При поражении мозжечка больной опустит руку ниже вытянутой, не может точно выполнить пробу. Речь больных с мозжечковыми поражениями изменяется: становится замедленной,... [стр. 49 ⇒]

Атаксия – нарушение координации движений. Атаксия может сопровождаться сохранением мышечной силы. Координация движений происходит благодаря участию импульсов от про-приорецепторов. Атаксия делится на статическую, статико-локомоторную и динамическую. Статическая атаксия характеризуется нарушением равновесия в сидячем и стоячем положении. При статико-локомоторной атаксии нарушается равновесие при ходьбе и стоянии. Динамическая атаксия характеризуется нарушением равновесия при выполнении каких-либо движений, особенно при помощи верхних конечностей. Наличие статической атаксии выявляется при проведении пальценосовой, пальцепальцевой и пяточно-коленной проб. Пальценосовая проба заключается в том, что больной должен при закрытых глазах дотронуться до кончика носа указательным пальцем. При пальцепальцевой пробе больной должен дотронуться– пальца врача. Врач при этом находится напротив больного. Первый раз проба проводится при открытых глазах пациента, второй – при закрытых. При проведении пяточно-коленной пробы больной находится в положении лежа на спине. Ему необходимо дотронуться пяткой одной ноги до колена другой ноги, а затем провести пяткой вниз по голени. Глаза при этом должны быть закрыты. При проведении данных проб обращают внимание на точность действий больного и на наличие интенционного тремора. Статическая и статико-локомоторная атаксия проявляется нарушением походки больного. Она становится шатающейся, ноги при этом широко расставлены. Больной также не может ровно стоять. При ходьбе больной отклоняется в ту сторону, на которой находится очаг поражения. Статическую и статико-локомоторную атаксию также выявляют при помощи некоторых проб. Проба Ромберга заключается в том, что больной должен стоять с закрытыми глазами. Руки при этом вытянуты перед собой, носки и пятки сдвинуты. Существует другой вариант пробы Ромберга, при котором одна нога больного находится перед другой. При проведении данной пробы обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется тело пациента. Также проводятся пробы на дисметрию и гиперметрию. Дисметрия – это нарушение меры выполняемых движений, которые становятся порывистыми, быстро выполняются и являются чрезмерными. Проба, выявляющая данную патологию, заключается в том, что больному предлагается взять в руки два предмета, различных по своему объему. При этом больной не может расставить пальцы рук адекватно размерам предметов. Вторая проба для выявления вышеуказанной патологии заключается в том, что больной стоит с вытянутыми вперед руками, ладони при этом направлены вверх. Ему предлагается вращать руки ладонями вниз. Если имеется патология, то на стороне поражения совершаемые движения производятся более медленно и с большей ротацией. Увеличение объема совершаемых движений – гиперметрия. Нарушение быстрого выполнения противоположных по направлению движений выявляется при помощи пробы на адиадохокинез. При данной пробе больному необходимо выполнять быстрые попеременные движения кистями рук в виде пронации и супинации. Другой способ заключается в предложении больному сесть из положения лежа. Руки при этом должны быть скрещены на груди. Если мозжечок поражен, то это сделать не представляется возможным. Такая патология носит название асинергии Бабинского. Она... [стр. 41 ⇒]

Больной может поднимать обе ноги, качаться из стороны в сторону. При ходьбе такие больные заносят ногу далеко вперед. Туловище они при этом не наклоняют, что может привести к падению назад. При пробе Шильдера больной должен закрыть глаза, вытянуть обе руки вперед, поднять одну руку вверх, а затем опустить ее до уровня, где расположена вторая рука, и наоборот. При поражении мозжечка отмечается опускание поднятой руки ниже уровня вытянутой. При поражении мозжечка отмечается появление скандированной речи. Она характеризуется тем, что слова становятся растянутыми, замедленными, толчкообразными. Также характерен нистагм. Он заключается в движениях глазных яблок, которые являются ритмическими и непроизвольными. У нистагма выделяют две фазы (быструю и медленную). Он имеет три направления (горизонтальное, вертикальное и ротаторное). Часто отмечается нарушение почерка, которое появляется его размашистостью, неровностью, зигзагообразностью. Нарушение почерка связано с патологией координации сокращений мелких мышц кисти. Поражение мозжечка сопровождается появлением гиперкинезов различных видов. Может наблюдаться тремор, или интенционное дрожание. Он возникает при попытке совершить какое-либо целенаправленное действие. Тремор усиливается при достижении конечной цели, что часто наблюдается при поведении пальценосовой пробы. Гиперкинезы могут проявляться миоклониями, которые характеризуются быстрыми клоническими подергиваниями различных групп мышц или отдельных мышечных пучков. Появление тремора связано с разделением во времени двух фаз произвольного движения. Эти фазы заключаются в одновременном поступлении мозжечковых и пирамидных импульсов к передним рогам спинного мозга. При патологии мозжечка его импульсы поступают в спинной мозг с запозданием, что и объясняет возникновение тремора. Миоклонии появляются при поражении структур ствола мозга. Патология мозжечка сопровождается снижением тонуса мышц. Они становятся дряблыми, вялыми, появляется избыточная подвижность в суставах, что выявляется при пассивных движениях. Сухожильные рефлексы снижаются. Гипотония мышц проявляется симптомом отсутствия обратного толчка. Больной должен держать руку в вытянутом положении перед собой. Затем необходимо сгибать ее в локтевом суставе, что сопровождается применением достаточного усилия, так как врач препятствует этому действию. Если сопротивление исчезает, то больной ударяет с силой себя кулаком в грудь. Это связано с невозможностью быстрого включения в действие мышц антагонистов, что происходит у здорового человека. Семиотика расстройств мозжечка зависит от очага поражения. Если в патологический процесс вовлечен червь мозжечка, то отмечается атаксия туловища, атаксия при ходьбе, нарушение статики, больной может падать вперед или назад. Если поражаются полушария мозжечка, то отмечается нарушение выполнения пальценосовой, пальцепальцевой и пяточно-коленной проб. Также характерно появление интенционного тремора, который локализуется в конечностях со стороны поражения, и мышечной гипотонии. Поражение ножек мозга приводит к нарушению различных связей и проявляется характерной для этого симптоматикой. [стр. 42 ⇒]

Рис. 3.9. Исследование мышечно-суставного чувства. 1 - пальцы правой руки исследующего; 2 - пальцы левой руки исследующего, фиксирующие межфаланговый сустав больного познавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем больного просят описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед; при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения, падает или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии проводят пальценосовую и пяточно-коленную пробы, пробу Ромберга, оценивают походку. Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность и длительность ощущения вибрации. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на первом пальце либо на медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Можно также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Для исследования чувства давления нажимают на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. Можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняют восприятие давления и его локализацию. Для количественной оценки используют эстезиометр, в котором дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Исследование кинестетической... [стр. 139 ⇒]

Рис. 3.15. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей ясничной и крестцовой сегментарных зон иннервации. Нарушение поверхностных видов чувствительности при сохранных глубоких (или наоборот), свойственное очаговому поражению спинного мозга, обозначается как диссоциированный тип расстройств чувствительности. При поражении задних канатиков имеется нарушение глубокой чувствительности ниже уровня поражения при сохранности поверхностной чувствительности (диссоциированный тип расстройств чувствительности), при этом наблюдается сенситивная атаксия. Движения становятся несоразмерными, неточными, при выполнении движений включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»). При включении зрения атаксия уменьшается. Атаксия в нижних конечностях выявляется при пяточно-коленной пробе, пробе Ромберга. Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара) сопровождается снижением глубокой чувствительности и центральными двигательными расстройствами на стороне поражения и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной. При полном поперечном поражении спинного мозга наблюдается проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения - параанестезия. [стр. 151 ⇒]

Вследствие двойного перекреста волокон в этой системе мозжечок оказывает на поперечнополосатую мускулатуру ипсилатеральное действие. Все импульсы, приходящие в мозжечок, достигают его коры, подвергаются обработке и многократной перекодировке вследствие многократного переключения нейронных цепей в коре и ядрах мозжечка. Благодаря этому, а также вследствие тесных связей мозжечка с различными структурами головного и спинного мозга он осуществляет свои функции относительно независимо от коры больших полушарий. Методика исследования Исследуют координацию, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Координация движений - тонкодифференцированное последовательное участие ряда мышечных групп в любом двигательном акте. Координация движений осуществляется на основании информации, получаемой от проприорецепторов. Нарушение координации движений проявляется атаксией утратой способности к выполнению целенаправленных дифференцированных движений при сохраненной мышечной силе. Различают динамическую атаксию (нарушение выполнения произвольных движений конечностями, особенно верхними), статическую (нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя) и статико-локомоторную (расстройства стояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и бывает динамической или статической. Пробы на выявление динамической атаксии. Пальценосовая проба (рис. 4.35): больному, сидящему или стоящему с вытянутыми перед собой руками, предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа. Пяточно-коленная проба (рис. 4.36): больному, лежащему на спине, предлагают с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести пяткой вниз по голени другой ноги.Пальце-пальцевая проба: больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, который сидит напротив. Сначала больной выполняет пробы с открытыми глазами, затем - с закрытыми. Мозжечковая атаксия не усиливается при закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной поражением задних канатиков спинного мозга. Нужно установить,... [стр. 199 ⇒]

Рис.4.36. Пяточно-коленная проба точно ли попадает больной в намеченную цель (не появляется ли промахивание мимопопадание) и нет ли при этом интенционного тремора. Пробы на вьявление статической и статико-локомоторной атаксии: больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы - «походка пьяного» (рис. 4.37), не может стоять, отклоняясь в сторону. [стр. 200 ⇒]

К основным особенностям заболевания можно отнести следующие: болеют преимущественно лица молодого возраста, болезнь протекает хронически с периодами обострений и ремиссий, реже с прогрессирующим ухудшением, клиническая картина полиморфна, что связано с множественностью очагов поражения. У взрослых заболевание часто дебютирует кратковременным расстройством зрения или мозжечковой симптоматикой. В клинической картине доминируют двигательные расстройства, которые связаны с поражением пирамидных, мозжечковых путей и задних канатиков спинного мозга. Часто наблюдаются медленно прогрессирующая нижняя спастическая параплегия или парапарез, высокий рефлекторный фон, расширение рефлексогенных зон, клонус стоп и коленных чашечек, патологические стопные симптомы как разгибательной, так и сгибательной группы. При этом для рассеянного склероза характерен синдром клинической диссоциации, в частности, в двигательной сфере это отсутствие параллелизма между степенью двигательных нарушений и выраженностью пирамидных знаков. У больного с патологическими знаками, клонусом стоп может отсутствовать выраженный спастический парез. Характерна лабильность симптомов, различная выраженность их даже в течение одного дня. С пирамидной симптоматикой часто сочетается мозжечковая, последняя может быть одним из ранних проявлений рассеянного склероза. Наблюдается мозжечковая походка, больные неустойчивы в позе Ромберга, пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняют с промахиванием, интенционным дрожанием. Симптом отсутствия обратного толчка. Речь становится скандированной или замедленной, толчкообразной. Характерно наличие нистагма, чаще — горизонтального, реже — ротаторного; адиадохокинеза, гиперметрии. Сочетание пирамидной и мозжечковой симптоматики нередко приводит к тому, что центральный парез протекает на фоне гипотонии мышц. Ранним симптомом рассеянного склероза является снижение и отсутствие брюшных рефлексов. В патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы, причем это происходит чаще, чем обычно диагностируется. Как отмечалось, наиболее характерно поражение зрительного 341... [стр. 341 ⇒]

Для подтверждения результатов чувствительности необходимо исследовать дважды. Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами. Исследование поверхностной чувствительности . Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы. Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению. Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5–10 °С) и горячей (40–45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой. Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани. Исследование глубокой чувствительности . Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1–2°, а в более проксимальных суставах – даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка. Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани... [стр. 28 ⇒]

Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) – нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности – на противоположной. Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) – параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) – гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути ч но сегментарному типу на лице на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) – гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры большого мозга) – парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут протекать и как фокальные чувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности. Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, температура и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне. Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза. при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»». Наблюдается асинергия, туловища при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой голосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии. [стр. 31 ⇒]

Равновесие поддерживается следующей рефлекторной дугой: импульсы, начинающиеся в лабиринте, идут как прямо, так и опосредованно через вестибулярные ядра в архицеребеллум и затем к ядрам шатра, откуда эфферентные импульсы возвращаются к латеральным вестибулярным ядрам и далее – в ретикулярную формацию. Через преддверно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути, задний продольный пучок импульсы достигают клеток передних рогов и модулируют их активность. Палеоцеребеллум получает афферентные импульсы от спинного мозга через передние и задние спинно-мозжечковые и от дополнительного клиновидного ядра через клиновидно-мозжечковый путь. Эфферентные импульсы от палеоцеребеллума модулируют активность антигравитационной мускулатуры и обеспечивают достаточный для прямостояния и прямохождения мышечный тонус. Спинномозговые импульсы проецируются в кору палеоцеребеллума в соматотопическом порядке, отражая в каждом из полушарий мозжечка ипсилатеральную половину тела. Кора области, прилежащей к червю, «проецируется» в пробковидное и шаровидное ядра, кора червя – в ядро шатра. Эфферентные волокна нейронов глубоких ядер мозжечка пересекаются в верхних мозжечковых ножках, прежде чем они достигнут контралатеральных красных ядер. Нисходящие красноядерно-спинномозговые и красноядерно-ретикулярные пути опять пересекаются и модулируют активность двигательных нейронов ствола и спинного мозга, расположенных ипсилатерально (по отношению к ядрам мозжечка) и контралатерально (по отношению к красным ядрам). Импульсы, исходящие из мозжечковых ядер, также направляются к таламусу, а оттуда – к полосатому телу, влияя таким образом и на экстрапирамидную систему. Сочетанное действие палеоцеребеллума и архицеребеллума обеспечивает контроль тонуса скелетных мышц и тонкую, синергичную координацию агонистов и антагонистов, что делает возможными нормальную статику и походку. Поражение палеоцеребеллума вызывает туловищную атаксию. Однако поражение редко ограничивается палеоцеребеллумом, так как имеется некоторое функциональное перекрытие между палеоцеребеллумом и неоцеребеллумом. Поэтому во многих случаях невозможно считать ту или иную клиническую симптоматику проявлением поражения ограниченной области мозжечка. Методика исследования. Исследуют следующие функции: координацию, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Нарушение координации движений называется атаксией. Сила мышц при этом может быть полностью сохранена. Координация движений – тонкодифференцированное участие ряда мышечных групп в любом двигательном акте, в результате чего получается нужное движение. Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Различают динамическую атаксию (при выполнении произвольных движений конечностей, особенно верхних), статическую (нарушение равновесия в положении стоя и сидя) и статико-локомоторную (расстройства стояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической или статической. Пробы на выявление динамической атаксии . Пальценосовая проба : больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа. Пяточно-коленная проба : больному, лежащему на спине, предлагают с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз. При этом обращают внимание на то, точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора. Пальце-пальцевая проба : больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, который садится напротив. Сначала пробу проводят с открытыми глазами больного, затем с закрытыми. Пробы на выявление статической и статико-локомоторной атаксии . Отмечается характерное нарушение походки: больной ходит, широко расставляя ноги, шатаясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы – «походка пьяного», не может стоять. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение наблюдается в сторону поражения... [стр. 48 ⇒]

Проба Ромберга : больному предлагают стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами и обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Существует несколько вариантов пробы Ромберга: 1) больному предлагают стоять, вытянув руки вперед; отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии; 2) больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется на пробах на выявление дисметрии и гиперметрии . Дисметрия – несоразмерность движений. Движение чрезмерное, останавливается слишком поздно, выполняется порывисто, с излишней быстротой. Первый прием: больному предлагается взять предметы, различные по объему. Он не может заранее расставить пальцы соответственно объему того предмета, который нужно взять. Так, если больному предлагается предмет малого объема, он слишком широко расставляет пальцы и замыкает их гораздо позднее, чем требуется. Второй прием: больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх и но команде врача вращать руки ладонями вниз. При этом на пораженной стороне больной совершает движения медленнее и с избыточной ротацией. Если нужное движение осуществляется в гораздо большем объеме, это называется гиперметрией. Например, при выполнении пяточно-коленной пробы больной заносит ногу гораздо дальше цели. Проводя карандашом заданную линию до поставленной точки, он продолжает линию гораздо дальше. Другие пробы . Проба на выявление адиадохокинеза (невозможность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения). Больному предлагают попеременно произвести быстрые движения кистями – пронацию и супинацию. Асинергия Бабинского . Больному предлагают сесть со скрещенными на груди руками. При поражении мозжечка сесть не удается без помощи рук. При этом больной совершает ряд вспомогательных движений: начинает качаться из стороны в сторону, поднимает обе ноги, так как у него происходит изолированное сокращение только сгибателей бедра. Чтобы сделать шаг, стоящий больной заносит ногу далеко вперед, не сгибая туловища, как это делает здоровый человек, и при этом может упасть назад. Проба Шильдера . Больному предлагают вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку кверху и опустить ее до уровня другой руки, а затем сделать наоборот. При поражении мозжечка больной опустит руку ниже вытянутой, не может точно выполнить пробу. Речь больных с мозжечковыми поражениями изменяется: становится замедленной, растянутой и как бы толчкообразной, подчеркивает каждый слог. Такая речь называется скандированной . Нистагм – непроизвольные ритмические двухфазные (с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок – может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Нистагм рассматривается как проявление интенционного дрожания глазных яблок. Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания. Почерк становится неровным, линии – зигзагообразными, больной не соизмеряет букв: одни слишком маленькие, другие, наоборот, большие (мегалография). Мозжечковый «парез» (астения, адинамия) – не истинное снижение мышечной силы, а снижение мышечного тонуса, вследствие чего снижается мышечная сила. При поражениях мозжечка отмечаются следующие виды гиперкинезов : 1) интенционное дрожание, или тремор, возникающее при произвольных целенаправленных движениях и усиливающееся при достижении конечной цели (например, если больному предлагают дотронуться указательным пальцем до кончика носа, то по мере приближения к носу тремор усиливается; 2) миоклонии – быстрые клонические подергивания мышц или их отдельных пучков. Возникновение интенционного тремора при поражении мозжечка объясняют разделением во времени двух фаз произвольного движения. Для выполнения плавного, слитного произвольного движения требуется одновременное поступление к передним рогам спинного мозга пирамидного и мозжечкового импульсов. Под влиянием пирамидных импульсов возникает двигательный акт и одновременно поступающие мозжечковые импульсы вносят... [стр. 49 ⇒]

---------- Проверяется фланговая походка - шаговые движения в сторону. При этом обращают внимание на четкость шага и на возможность быстрой остановки при внезапной команде. ---------- При поражении мозжечковых систем нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь двигательных актов асинергия или диссинергия, которая определяется с помощью пробы Бабинского: больной находится в положении лежа на спине на жесткой постели без подушки, руки скрещены на груди; ему предлагают сесть из этого положения. При выполнении этого движения у больного поднимаются вверх нижние конечности, а не туловище и больной не может сесть без помощи рук. Динамическая атаксия - при поражении полушарий мозжечка нарушается выполнение различных произвольных движений конечностями. В наиболее отчетливой форме эти расстройства обнаруживаются при исследовании движений руками и ногами. Для этого выполняются следующие тесты: ---------- пальценосовая проба: больной вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами указательным пальцем из положения выпрямленной и отведенной в сторону руки пытается прикоснуться к кончику носа. При поражении мозжечковых систем наблюдаются промахивание, мимопопадание и появление дрожания кисти при приближении к цели - интенционный тремор; ---------- пяточно-коленная проба: в положении лежа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе, причем он должен поставить пятку одной стопы на область колена другой. Затем, слегка прикасаясь (или почти на весу), сделать... [стр. 19 ⇒]

Установить локализацию поражения. ЗАДАЧИ. 1. У ребенка наблюдаются быстрые, аритмичные, непроизвольные движения конечностей и туловища. Он гримасничает, причмокивает, часто высовывает язык. Тонус мышц конечностей снижен. Определить топический диагноз. Как называется приведенный синдром? 2. Больной ходит мелкими шажками, туловище наклонено вперед, руки и ноги полусогнуты. Лицо маскообразное. Речь монотонная, тихая, затухающая. Наблюдается тремор пальцев рук типа "счета монет". Тонус мышц конечностей повышен диффузно, определяется симптом "зубчатого колеса". Поставить топический диагноз. Как называется описанный синдром? 3. У больного обнаруживается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны. Походка шаткая, больной ходит, широко расставляя ноги, шатание усиливается при поворотах, особенно вправо. При пробе Ромберга падает в правую сторону. Отмечаются промахивание и интенционное дрожание при выполнении пальце - носовой и указательной пробы справа, адиадохокинез справа, не может выполнять пяточно-коленную пробу правой ногой, мегалография. Снижен тонус мышц правой руки и ноги. Суставномышечное чувство сохранено. Парезов конечностей нет. Определить и обосновать топический диагноз. 4. У больного отмечается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны. Сила рук и ног сохранена. Самостоятельно ходить и стоять не может, падает в различные стороны. Сухожильные рефлексы низкие. Снижен тонус мышц всех конечностей. Чувствительность не нарушена. Определить и... [стр. 25 ⇒]

При ходьбе даже с открытыми глазами пошатывается. При пальце-носовой и указательной пробах отмечается промахивание и нерезко выраженное интенционное дрожание справа. Адиадохокинез и гиперметрия справа. Правой ногой неуверенно выполняет пяточно-коленную пробу. Чувствительность сохранена. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 7000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость слегка ксантохромная, белок - 2,0 г/л, цитоз 30/3. На краниограмме отмечаются усиление пальцевых вдавлений и сосудистого черепного рисунка, а также расширение входа в турецкое седло. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Установить и обосновать топический и клинический диагнозы. 2. [стр. 176 ⇒]

Патологический рефлекс Бабинского вызывается с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчив. Спокойно стоять не может, переступает с одной ноги на другую. Походка шаткая, неуклюжая. При ходьбе больной широко расставляет ноги, с силой ударяет подошвами о пол, отклоняется от прямого направления то в одну, то в другую сторону. Промахивание с элементами интенционного дрожания при пальценосовой и указательной пробах, гиперметрия и адиадохокинез с обеих сторон. Не может выполнить пяточно-коленную пробу. Почерк плохой, буквы неровные. Снижена суставномышечная и вибрационная чувствительность в дистальных отделах ног. Определить, что и где поражено. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. 2. [стр. 211 ⇒]

Мозжечковая атаксия включает: динамическую атаксию (при выполнении произвольных движений конечностей, особенно верхних), статическую (нарушение равновесия в положении стоя и сидя) и статиколокомоторную (расстройство стояния и ходьбы). Динамическая атаксия. Для выявления динамической атаксии выполняются следующие тесты: • пальце-носовая проба; • пяточно-коленная проба; • проба на соразмерность движений (дисметрия, гиперметрия); • проба Стюарта-Холмса; • указательная проба: больной указательным пальцем стремится попасть в молоточек, который перемещают в различных направлениях; • проба Шильдера; • проба на выявление адиадохокинеза; • асинергия Бабинского. Для выявления статико-локомоторной атаксии проводят следующие пробы: • поза Ромберга; • фланговая походка; • асинергия и диссинергия. Кроме статико-локомоторной и динамической атаксий для поражения мозжечка характерно: • расстройство речи — в результате дискоординации речедвигательной мускулатуры речь больного становится замедленной (брадиллалия), теряет плавность, вместе с тем она становится взрывчатой, ударение ставится не на нужных слогах — скандирующая речь; • изменение почерка — почерк становится неровным, чрезмерно крупным (мегалография); • нистагм — ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в стороны или вверх. При поражении мозжечковых систем плоскость нистагма совпадает с направлением произвольного движения глазных яблок — при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при взгляде вверх и вниз — вертикальный; • мышечная гипотония — мышцы становятся дряблыми, вялыми, возможна гипермобильность суставов. При поражении червя мозжечка отмечается атаксия туловища, нарушение статики, падение больного вперед или назад, атаксия при ходьбе. [стр. 15 ⇒]

П р и поражении мозжечка походка больного обычно изменена в связи с р а з в и т и е м статолокомоторной атаксии. " М о з ж е ч к о в а я " походка во м н о г о м напоминает походку пьяного человека, поэтому ее иногда называют еще и "походкой п ь я н о г о " Б о л ь н о й из-за неустойчивости идет неуверенно, ш и р о к о р а с с т а в л я я н о г и , п р и э т о м е г о " б р о с а е т " и з с т о р о н ы в с т о р о н у . А п р и пораж е н и и п о л у ш а р и я м о з ж е ч к а о н о т к л о н я е т с я п р и ходьбе о т з а д а н н о г о направл е н и я в сторону патологического очага. О с о б е н н о отчетлива н е у с т о й ч и в о с т ь п р и поворотах. Если атаксия оказывается резко в ы р а ж е н н о й , то больные п о л н о с т ь ю т е р я ю т с п о с о б н о с т ь в л а д е т ь с в о и м т е л о м и н е м о г у т н е т о л ь к о стоять и ходить, но даже сидеть. П р е и м у щ е с т в е н н о е п о р а ж е н и е п о л у ш а р и й м о з ж е ч к а ведет к расстройству е г о п р о т и в о и н е р ц и о н н ы х в л и я н и й , в ч а с т н о с т и к в о з н и к н о в е н и ю кинетической атаксии. О н а п р о я в л я е т с я н е л о в к о с т ь ю д в и ж е н и й и о с о б е н н о в ы р а ж е н а при движениях, требующих точности. Для выявления кинетической атаксии проводятся пробы на координацию движений. Далее приводится описание некоторых из них. Проба на диадохокинез ( о т г р е ч . d i a d o c h o s — п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ) . Б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я з а к р ы т ь глаза, в ы т я н у т ь в п е р е д р у к и и б ы с т р о , р и т м и ч н о с у п и н и р о в а т ь и п р о н и р о в а т ь к и с т и р у к . В с л у ч а е п о р а ж е н и я п о л у ш а р и я мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются б о л е е р а з м а ш и с т ы м и ( с л е д с т в и е д и с м е т р и и , т о ч н е е — г и п е р м е т р и и ) , в результате э т а к и с т ь н а ч и н а е т о т с т а в а т ь . Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о н а л и ч и и а д и а дохокинеза. Пальценосовая проба. Б о л ь н о й с з а к р ы т ы м и г л а з а м и д о л ж е н о т в е с т и руку, а з а т е м , н е т о р о п я с ь , у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц е м п о п а с т ь в к о н ч и к н о с а . В с л у ч а е м о з ж е ч к о в о й п а т о л о г и и р у к а н а с т о р о н е п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а сов е р ш а е т и з б ы т о ч н о е п о о б ъ е м у д в и ж е н и е (гиперметрия), в р е з у л ь т а т е ч е г о больной промахивается, пронося палец мимо цели. При пальценосовой п р о б е в ы я в л я е т с я х а р а к т е р н ы й д л я м о з ж е ч к о в о й п а т о л о г и и мозжечковый (интенционный) тремор, а м п л и т у д а к о т о р о г о н а р а с т а е т п о м е р е п р и б л и ж е н и я пальца к цели. Н а к о н е ц , пальценосовая проба позволяет выявить и так н а з ы в а е м у ю б р а д и т е л е к и н е з и ю (симптом узды): н е д а л е к о о т ц е л и д в и ж е н и е пальца замедляется, иногда даже приостанавливается, а затем возобновляется вновь. Пальце-пальцевая проба. Б о л ь н о м у с з а к р ы т ы м и г л а з а м и п р е д л а г а е т с я широко развести руки и затем сближать указательные пальцы, стремясь попасть пальцем в палец. При этом, как и при пальценосовой пробе, выявляются инт е н ц и о н н о е д р о ж а н и е и с и м п т о м узды. Пяточно-коленная проба ( р и с . 7.3). Б о л ь н о м у , л е ж а щ е м у на с п и н е с зак р ы т ы м и глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем ее пяткой п о п а с т ь в к о л е н о д р у г о й н о г и . П р и м о з ж е ч к о в о й п а т о л о г и и б о л ь н о й н е может и л и ему трудно п о п а с т ь п я т к о й в к о л е н о другой н о г и , о с о б е н н о выполн я я пробу ногой, гомолатеральной п о р а ж е н н о м у п о л у ш а р и ю мозжечка. Если все-таки пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь п е р е д н е й п о в е р х н о с т и г о л е н и , в н и з , к г о л е н о с т о п н о м у суставу. П р и э т о м в случае м о з ж е ч к о в о й п а т о л о г и и п я т к а все в р е м я соскальзывает с г о л е н и то в о д н у , то в д р у г у ю с т о р о н у . Указательная проба. Б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я н е с к о л ь к о р а з у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц е м п о п а с т ь в р е з и н о в ы й н а к о н е ч н и к м о л о т о ч к а , н а х о д я щ е г о с я в руке обследующего. В случае м о з ж е ч к о в о й п а т о л о г и и в руке на с т о р о н е пора... [стр. 146 ⇒]

Симптомы поражения Статическая атаксия обусловлена функцией червя мозжечка. Расстраиваются в основном стояние и ходьба. Походка напоминает походку пьяного. Особенно затруднены повороты. В позе Ромберга пациент покачивается или вообще не может стоять со сдвинутыми стопами. Появляется асинергия (проба Бабинского, синдром отсутствия «обратного толчка» Стюарта–Холмса). Виды атаксии: сенситивная, мозжечковая (статическая и динамическая), вестибулярная, лобная, истерическая (астазия-абазия). Динамическая атаксия зависит, в основном, от поражения полушарий мозжечка. При выполнении пальценосовой пробы наблюдается промахивание и интенционный тремор. При пяточно-коленной пробе пациент не попадает пяткой в колено, пятка соскальзывает в сторону при проведении по голени. Наблюдается адиадохокинез и гиперметрия. При поражении мозжечковых систем расстраиваются и другие простые и сложные акты: речь (брадилалия, скандированная речь), почерк (мегалография), нистагм. У пациентов с поражением мозжечка наблюдается также гипотония мышц. Методика исследования Для выявления мозжечковых нарушений выполняется исследование ходьбы, проверка устойчивости в позе Ромберга, проба Бабинского, проба Стюарта–Холмса, координаторные пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба на адиадохокинез, гиперметрию, выявление нарушения речи, почерка, нистагма, исследование мышечного тонуса. [стр. 20 ⇒]

Характеризуется двусторонним частичным птозом, пирамидными расстройствами, снижением интеллекта, определяется атаксия, интенционное дрожание, нистагм, координаторные нарушения. Глубокие рефлексы повышены, клонус стоп. Лечение всех наследственных заболеваний симптоматическое. Мозжечковая атрофия Мари–Фуа–Алажуанина –– глиоматоз, поздняя церебеллярная атрофия (преимущественно клеток Пуркинье). Возникает в период от 50 лет и старше. Первым симптомом является неустойчивость походки, пациенты пошатываются в стороны, особенно при поворотах. При пробах на динамическую атаксию выявляются выраженные нарушения в ногах по мозжечковому типу (пяточно-коленная проба), атаксия при пальценосовой пробе отсутствует, при этом отчетливо выявляется адиадохокинез. Генез в 50 % случаев алкогольный. Лечение симптоматическое, при алкогольном генезе –– отказ от употребления спиртных напитков. [стр. 108 ⇒]

Мозжечок связывают со спинным мозгом, корой и стволом головного мозга три пары ножек: нижние, средние и верхние. Через нижние и средние ножки мозжечок получает информацию о положении тела в пространстве, через верхние ножки посылает импульсы в спинной мозг, экстрапирамидную систему и кору больших полушарий. В результате информация от проприорецепторов тела объединяется в мозжечке с информацией от коры и экстрапирамидной системы, что обеспечивает плавность и точность движений. Исследование мозжечка Оценивают походку, исследуют мышечный тонус, координаторные пробы, плавность и содружественность движений. Нарушение координации движений называется атаксией, при этом сила мышц, как правило, сохранена. Различают статическую атаксию (нарушение равновесия в положении стоя) и динамическую (при выполнении произвольных движений конечностей). Пробы для выявления динамической атаксии:  пальце-носовая проба: больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа;  пяточно-коленная проба: лежащему на спине с закрытыми глазами больному предлагают попасть пяткой одной ноги в колено другой и провести вниз по голени, при этом обращают внимание на точность попадания и отсутствие интенционного тремора;  проба Ромберга: больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув носки и пятки, вытянув руки вперед, обращают внимание на устойчивость. Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется при пробах на дисметрию и гиперметрию. Дисметрия – отсутствие меры в движении. Движение порывистое, нескоординированное. Больному предлагается взять предметы, различные по объему. Он не может заранее расставить пальцы соответственно размерам того предмета, который нужно взять. Если нужное движение совершается в гораздо большем объеме, это называется гиперметрией. Например, при выполнении пяточно-коленной пробы больной заносит ногу гораздо дальше цели. Проводя карандашом заданную линию до поставленной точки, он продолжает линию гораздо дальше. Проба на адиадохокинез (неспособность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения): больному предлагают попеременно произвести быстрые движения кистями (быстро поворачивать кисти ладонями вверх и вниз, сжать-разжать руку в кулак). На пораженной стороне движения избыточные и совершаются медленнее. Нистагм – непроизвольные ритмичные движения глазных яблок при фиксировании взора; может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Нистагм является проявлением интенционного дрожания глазных яблок. Гипотония мышц обнаруживается при исследовании пассивных движений и проявляется вялостью, дряблостью мышц, избыточной подвижностью в суставах. Симптомы поражения мозжечка Поражение мозжечка проявляется нарушением координации движений, равновесия и мышечного тонуса вследствие несогласованности работы мышц-антагонистов. Поражение мозжечка характеризуют: атаксия; «пьяная» походка (шаткая, с широко расставленными ногами); нистагм – ритмичные подергивания глазных яблок при фиксации взора; мозжечковая дизартрия (речь скандированная: замедленная, монотонная, по слогам); интенционное дрожание (дрожание в конечностях при движении, особенно при приближении к цели); адиадохокинез; мегалография (крупный, неровный почерк); дисметрия; головокружение; снижение мышечного тонуса. Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Особенности первичной и вторичной профилактики. Предупреждение цереброваскулярных заболеваниий предусматривает коррекцию факторов риска таких расстройств как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, инфекционно-аллергические васкулиты и др. Первичную профилактику осуществляют участковые терапевты, семейные врачи. Вторичная профилактика проводится совместно с врачами-неврологами. Больные находятся на диспансерном наблюдении, им проводятся как немедикаментозные мероприятия, так и лекарственная терапия. Из немедикаментозного лечения важное значение имеет диета (сбалансированная с потребностями профессиональной деятельности и возраста; ограничение углеводов, жиров, поваренной соли – до 1-2 г/сут; увеличение содержания в рационе ионов калия и кальция; ограничение приема алкоголя, табакокурения), физическая активность циклическоготипа (ходьба, легкий бег, плавание, лыжные прогулки) с умеренным и постепенным дозированием физических нагрузок, безпоъемов больших тяжестей и соревновательных эмоциональных напряжений; аутогенная тренировка, релаксация, массаж и мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз), гипербарическая оксигенация, фитотерапия (черноплодная рябина, настойки пустырника, боярышника, бессмертник, донник). Лекарственные препараты целесообразно принимать самостоятельными курсами (по 1 препарату в сут., а не в смеси многих активных средств). Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей (ингалянтов). Летучие жидкости и газы вдыхание которых вызывает эйфорию: клеи, аэрозоли, растворители, бензин, закись азота, лутучие нитраты. Острая интоксикация- эйфория, расторможенность, дезориентировка,головокружение,головная боль, неадекватное поведение, судороги,посдедствия: аритмии,гипотензии, брадикардии,слезотечение, конъюктивиты, диплопия, ожоги, деменция с когнитивной дисфункцией, атаксия, дизартриясиндром отмены: паздражительность, конфликтность, сонливость, бесоница,, шизофреноподобные психозы со слуховыми истинными и псевдогаллюцинациями, параноидное состояния: с идеями отношений и преследования. Амнестический синдром, нарушение концентрации внимания, фиксац амнезия.энцефалопатия. Психические и поведенческие расстройства при употреблении каннабиноидов. Характеристика острой интоксикации и зависимости Первые эпизоды употребления канабиоидов могут не вызывать никаких субъективных ощущений и переживаний, возможно головная боль, тошнота.состояние опьянения возникает при употреблении 3-4 раза. Чувство легкого опьянения через 5-15 мин. Первая фаза возбуждение, проявляющееся тревогой, быстрой сменяющаяся приливом сил, особой лекгостью, свободой в движениях. Появляется бузудержная говорливость. Течение мыслей по мере нарастания интоксикации ускоряеется теряется последовательность , решения принимаются с особой легкостью, внимание отвлекаемо, эмоц фон хар-ся резкими колебаниями , повышенное настроение с веселостью,может сменяться мгновением страха и ужаса. Появляется искаженное восприятие пространства, освещенности, цветовой гаммы объектов,времени признаки гипреакузии, в случаях гашишной интоксикации могут наблюдаться самотовегетативные расстройства: гиперемия кожи,покраснение век,склер,(кроличьи глаза)расширение зрачков , учащение пульса,и дыхания,сухость во рту,жажда, головная боль,головокружение,шум, звон в ушах, дрожание рук, парастезии, озноб. Опьянение длиться несколько часов, затем вторая фазаугнетения: постепенно тускнеют краски окружающего мира,исчезают иллюзии, гаснут фантазии,темп мышления замедляется, появление чувство страха. Появляется чувство голода, затем сон. Первые признаки патолог зависимости при употреблении гашиша формируются в теч 6 мес-1,5 лет. В этот период гашиш употребляется периодически но частота приема увеличивается. Растет толерантность. Гашиш становиться постоянным допингом, без него утрачивается работоспособность, после курения больные становятся активными,собранными. Но курить приходится по неско раз в день в развернутой стадии может формироваться абстинентный синдром выражен слабо( озноб, потливость, чсс увеличено, дрожанием пальцев рук, расстройство сна . Психические расстройства после черепно-мозговых травм. Психоорганический синдром. Психичесие нарушения, возникающие во время травмы или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-мозговой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпадение из памяти определенного отрезка 27... [стр. 27 ⇒]

Вестибулярная атаксия - при поражении вестибулярного аппарата или вестибулярных ядер ствола. Атаксия сочетается с вегетативными нарушениями (тошнота, рвота, тахикардия, бледность, холодный пот), системное головокружение, горизонтально-ротаторный нистагм, наступает остро, часто протекает приступами. Больной падает в сторону пораженного лабиринта. Лабиринтная атаксия - расстраивается равновесие тела, во время ходьбы больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта. Характерно системное головокружение, а так же горизонтальноротаторный нистагм, на стороне поражения может снижаться слух. Тестовые задания по разделу: «Мозжечок. Исследование функций мозжечка и клинические проявления его поражения» 1.Через нижнюю ножку мозжечка проходят пути: 1. прямой спинно-мозжечковый путь Говерса 2. руброспинальный путь 3. кортикоспинальный 4. задний спинно-мозжечковый путь Флексига 5. таламокортикальный 2. При поражении мозжечка наблюдается: 1. спастический тетрапарез 2. гиперкинезия 3. гипокинезия 4. ригидность 5. гипотония 3. Динамическая атаксия возникает при поражении: 1. лабиринта 2. червя мозжечка 3. полушария мозжечка 4. задних столбов спинного мозга 5. лобной доли 4. Через какие ножки мозжечка проходят импульсы от коры больших полушарий: 1. верхние 2. средние 3. нижние 5. Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз значительно усиливается, если имеет место атаксия: 1. мозжечковая 2. сенситивная 3. вестибулярная 4. корковая 6. Для выявления наличия нарушений координации в нижних конечностях используют: 1. пальценосовую пробу 2. пробу Бабинского 3. пробу Шильдера 4. позу Ромберга 5. пяточно-коленную пробу 7. Какие расстройства речи возникают при поражении мозжечка: 1. анартрия 2. дизартрия 3. скандированная речь 4. афония... [стр. 47 ⇒]

...монотонная речь 8. При поражении мозжечка наблюдается: 1. микрография 2. парез 3. пропульсия 4. ригидность 5. интеннционный тремор 9. Штампующая походка наблюдается при поражении: 1. лабиринта 2. червя мозжечка 3. полушария мозжечка 4. задних столбов спинного мозга 5. лобной доли 10. Интенционное дрожание при ПНП слева, гипотония мышц левых конечностей, неустойчивость в позе Ромберга с отклонением влево. Где очаг? 1. средние ножки мозжечка 2. верхние ножки мозжечка 3. червь мозжечка 4. левое полушарие мозжечка 5. правое полушарие мозжечка Задания для самостоятельной работы 1. У пациента атаксия стояния (неустойчивость и покачивание в разные стороны при пробе Ромберга с закрытыми глазами), при ходьбе высоко поднимает ноги и со стуком опускает их на пол (штампующая походка) и постоянно смотрит на ноги, контролируя акт ходьбы зрением. В темноте эти расстройства усиливаются. Где локализуется очаг? 2.У больного отмечаются интенционное дро жание при выполнении пальценосовой пробы справа, гипотония мышц правых конечностей, неустой чивость в позе Ромберга с отклонением вправо. Где локализуется очаг? 3. Больная 35 лет в течение последних 6 месяцев отмечает снижение слуха на правое ухо. Лечилась в ЛОР клинке без эффекта. На протяжении последнего месяца появилось нарастающее головокружение системного характера, неустойчивость при ходьбе. При обследовании: общемозговых и менингеальных симптомов нет, движения глазными яблоками в полном объеме, существенное снижение слуха на правое ухо, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, движения в конечностях в полном объеме, пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с интенцией с двух сторон, хуже справа, в пробе Ромберга неустойчива. Острота зрения с обеих сторон 0,8: поля зрения не изменены; на глазном дне - отек дисков зрительных нервов. На МРТ: патологическое образование в области пирамидки височной кости справа, умеренно выраженная сопутствующая гидроцефалия. Анализ ликвора: белково-клеточная диссоциация. Поставьте диагноз. Определите тактику лечения. 4. Системное головокружение (пациенту кажется, что все окружающие его предметы движутся в одном направлении), при поворотах головы головокружение усиливается, в связи с этим пациент беспорядочно шатается или падает, а движения головой совершает с заметной осторожностью. Тошнота, рвота и горизонтальный нистагм. Вид атаксии? Локализация очага? При каких заболеваниях может встречаться? 5. Пациент не может ходить и стоять при отсутствии парезов и параличей конечностей. Хватательный рефлекс, изменения психики, нарушение обоняния. Вид атаксии? Локализация очага? При каких заболеваниях может встречаться? 6. У пациента интенционное дрожание при ПНП справа, гипотония мышц правых конечностей, неустойчивость в позе Ромберга с отклонением вправо. Где локализуется очаг?... [стр. 48 ⇒]

Описанные эпизоды держались недолго и самостоятельно исчезли. Объективно: сглажена левая носогубная складка, девиация языка влево, мышечный тонус, сила в руках, объем движений не нарушены. Сухожильные рефлексы S>D, оживлены, брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Отмечается нарушение мышечно-суставного чувства во всех сегментах левой руки. Нарушено чувство локализации. Не узнает начертание букв и цифр на левой половине тела, не определяет левой рукой предметы на ощупь. При выполнении пальценосовой пробы отмечается промахивание, легкая атаксия при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга слегка покачивается влево. Общий анализ крови и мочи – без особенностей. Глазное дно: отмечается побледнение височных половин дисков зрительных нервов. МРТ головного мозга выявила очаги пониженной плотности в правой теменной доле, в паравентрикулярной области (данные за демиелинизирующий процесс). Вопросы 1. Назовите клинически выявленные симптомы и синдромы. 2. Укажите локализацию патологического процесса. 3. Поставьте диагноз. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Нарушена глубокая и сложная чувствительность в левых конечностях с акцентом в руке. Имеется нарушение схемы тела, астереогноз, отмечается сенсорная атаксия слева, левосторонний пирамидный синдром. 2. Правая теменная доля, кортико-нуклеарные и кортико-спинальные пути справа. 3. Наличие кратковременных эпизодов в анамнезе (слабость в ногах и задержка мочи) могут свидетельствовать об очаге в спинном мозге (выше L2-сегментов). В настоящее время клинически выявляется два очага поражения: правая теменная долька, на что указывают нарушения сложных видов чувствительности (астереогноз, не узнает начертание букв и цифр, локализации), а также внутренняя капсула справа, т.к. выявляются центральный парез лицевого и подъязычного нервов, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных и появление патологических рефлексов слева. Таким образом, учитывая молодой возраст, наличие эпизодов поражения нервной системы в анамнезе и многоочаговость поражения нервной системы в виде демиелинизирующих очагов, можно поставить диагноз – рассеянный склероз. [стр. 5 ⇒]

Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности проводят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. При нарушении поверхностной чувствительности – указать, в каких участках кожи отмечены изменения, их характер (гипестезия, анестезия; для болевой чувствительности – гипалгезия, аналгезия; для температурной – термогипестезия, термоанестезия; гипералгезия, гиперестезия, полиэстезия, аллохейрия, синестезия, парестезия, каузалгия, дизестезия, гиперпатия), степень, локализацию нарушения чувствительности. Глубокая чувствительность •Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. Вибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное изменение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии. • Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец.. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально. При описании мышечно-суставного чувства нужно указать, в каких суставах, и в какой степени оно расстроено.  Выявление сенситивной атаксии. Отсутствие информации о положении тела в пространстве вызывает нарушение обратной афферентации и атаксию. Используют пробы на дисметрию (пальценосовую и пяточно-коленную, пробы на "рисование" в воздухе восьмёрки); на адиадохокинез (пронация и супинация кисти, сгибание и разгибание пальцев). Также проверяют функцию стояния и ходьбы Все эти пробы просят выполнить с закрытыми и открытыми глазами. Сенситивная атаксия уменьшается при включении зрительного контроля и увеличивается при закрывании глаз.. При сенситивной атаксии могут... [стр. 12 ⇒]

IX-X. пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание – нормальное, затруднённое, расстроенное (поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос). Звучность голоса – нормальный, ослабленный, отсутствует (афония). Подвижность мягкого нёба – достаточная, ослаблена, с какой стороны. Вкус на задней трети я зыка – нормальный, ослаблен, отсутствует. Саливация. Нёбный, глоточный рефлексы (их живость, равномерность). XI. пара – добавочные нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапецивидных мышц – нормальный, атрофия, степень их выраженности с какой стороны. Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный, ограничен, с какой стороны. XII. пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка: нормальный, атрофия, фибриллярные подёргивания (с какой стороны). Положение языка при высовывании – по средней линии, отклонён в сторону. Объём активных движений языка в стороны, вниз, вверх – нормальный, ограничен. Чёткость и ясность произношения – нормальное, дизартрия, апартрия. Двигательная сфера Осмотр мускулатуры конечностей и туловища. Наличие атрофий или гиперторофий – указать каких мышц, степень атрофии, провести данные измерения сантиметровой лентой окружности конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Фибриллярные и фасцикулярные подёргивания (есть или нет, их локализация). Активные движения. Объём активных движений в суставах конечностей. При ограничении движений указать в каких суставах и степень ограничения. Мышечная сила. Проба Баре (верхняя, нижняя). Пассивные движения – возможны в полном объёме или ограничены. Указать степень ограничения (в градусах). Наличие тугоподвижности в суставах. Контрактуры. Состояние мышечного тонуса (определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц): нормальный, снижен, повышен. Характер повышения мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу). Наличие феномена «зубчатого колеса». Синкинезии. Механическая возбудимость мышц. Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии (имеются, отсутствуют). При описании гиперкинезов отметить их амплитуду, темп, стереотипность или разнообразие, постоянство (постоянные, только в покое или при движениях). Гипокинезия – бедность, замедленность движений. Координация движений: пальце-носовая и пяточно-коленная пробы – точные, с промахиванием, с интенционным тремором. Гиперметрия, адиадохокинез. Устойчивость в положении Ромберга. Проба сочетанного сгибания туловища и бедра (проба Бабинского). Скандированная речь. Походка больного: нормальная, спастическая, паретическая, атактичесая. (с закрытыми и открытыми глазами), спастико-атактическая, «петушиная», «утиная», манерно-вычурная и др. Рефлекторная сфера Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) – лучезапястный, сухожилие бицепца, ртицепца, коленные, ахилловы. Указать степень выраженности (высокие, нормальной амплитуды, снижены, отсутствуют), равномерность. Кожные рефлексы – брюшные, подошвенные – их степень (живые, снижены, отсутствуют), их равномерность. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Россолимо, Гордона, Чаддока, Бехтерева, Жуковского: отсутствуют, имеются, с какой стороны, их выраженность. Клонусы стоп и коленных чашек. Патологические рефлексы на руках: Якобсон-Бехтерева,... [стр. 3 ⇒]

В этом разделе куратор должен подтвердить предполагаемый диагноз путём исключения других заболеваний. Например, при подозрении на полиомиэлит, провести дифференциальный диагноз с клещевым энцефалитом, миелитом, боковым амниотрофическим склерозом, прогрессивной мышечной дистрофией. Окончательный диагноз На основании анализа всех имеющихся данных формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются сопутствующие заболевания. Лечение Подробно отразить принципы этиопатогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного. Прогноз в отношении жизни больного, восстановления здоровья, трудоспособности и несения военной службы. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1. Обследование корковых функций (речь, письмо, счёт, чтение, праксис). 2. Исследование менингеальных симптомов. 3. Исследование двигательных функций (объём активных и пассивных движений, атрофии и тонус мышц, сила мышц). Гиперкинезы. Олигобрадикинезия. 4. Исследование координации движений: пальце-носовая, пяточно-коленная пробы. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Ромберга. Походка, речь, почерк. 5. Исследование рефлексов: сухожильных, надкостничных, кожных, со слизистых, патологических, рефлексы орального автоматизма. 6. Исследование чувствительности: болевой, температурной, тактильной, суставно-мышечного чувства, симптомов натяжения. 7. Исследование вегетативных проб: дермографизм, потоотделение, клино- т ортостатические пробы, злазо-сердечный рефлекс, трофика, симптом Горнера. 8. Исследование ликвора. 9. Чтение рентгенограмм черепа и позвоночника. 10. Знакомство с реоэнцефалографией, электроэнцефалографией. 11. По нейрохирургии знакомство с ангиографией, пеневмовентрикулографией, пневмоэнцефалографией, эхоэнцефалографией. Ликвородинамические пробы (Квеконштедта и Стукея). КАРТА ОПРОСА ДЛЯ СОБИРАНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Если замужем, девичья фамилия и фамилия мужа. 3. Возраст. [стр. 5 ⇒]

Отец пациента имел схожие симптомы. Задание: 1) Топический диагноз? 2) Предположите наиболее вероятный клинический диагноз? 3) Нужна ли госпитализация? 4) Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для уточнения диагноза? 5) Принципы терапии? 6) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 7) Показано ли санаторно-курортное лечение? 8) Возможные исходы заболевания? 91. Больной 58 лет утром жалуется на тремор в кистях рук и ногах, быструю утомляемость, изменение речи, частые позывы на мочеиспускание, затруднение начала движения. Подобные жалобы беспокоят последние 3 года. Из анамнеза известно, что состоит на учете в психоневрологическом диспансере, длительное время принимает нейролептики. При осмотре: мелкоразмашистый тремор в кистях по типу «счета монет», мелкоразмашистый тремор ног, уменьшающийся при движениях, периоральный тремор, тихая, монотонная речь, тонус мышц повышен по экстрапирамидному типу. Задание: 1) Предположите наиболее вероятный клинический диагноз? 2) Нужна ли госпитализация? 3) Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для уточнения диагноза? 4) Принципы терапии? 5) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 6) Показано ли санаторно-курортное лечение? 92. У молодого человека 19 лет появилось дрожание правой руки при выполнении некоторых движений. При осмотре врачом общего профиля было выявлено: пациент расторможен, неуместно шутит, речь дизартричная, с элементами скандированной, крупноамплитудное дрожание правой руки по типу «взмах крыла» при выполнении пальце-носовой пробы, интенция при выполнении пяточно-коленной пробы с обеих сторон, мышечная ригидность в конечностях, выраженные рефлексы орального автоматизма, патологические кистевые симптомы Россолимо с обеих сторон, симптомы Бабинского, Бехтерева и Жуковского с обеих сторон, сухожильные рефлексы оживленны справа и слева, до клонусов коленных чашечек и стоп, брюшные рефлексы сохранены. Осмотр офтальмолога выявил кольца бурой окраски по краю радужной оболочки глаза. Известно, что сестра больного страдает гепатитом неясной этиологии, состоит на учете у гастроэнтеролога. Задание: 1) Топический диагноз? 3) Название кольца бурого цвета (эпонимное), чем обусловлен этот феномен? 3) Предположите наиболее вероятный клинический диагноз? 4) Нужна ли госпитализация? 5) Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для уточнения диагноза? 6) Принципы терапии? 7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 27... [стр. 27 ⇒]

Больная 22 лет жалуется на дрожание рук в покое, усиливающееся при движении, эмоциональном волнении, шаткость при ходьбе, нарушение речи. Больна около года, заметила периодически дрожание в правой руке, нарушение подчерка, постепенно дрожание усилилось и стало постоянным, присоединилось дрожание в левой руке, гнусавость голоса, толчкообразная речь, нарушении походки. При неврологическом осмотре: дисфония, дизартрия+скандированная речь, поражения других ЧМН не выявлено. Парезов нет. Повышение мышечного тонуса в правых конечностях по экстрапирамидному типу. Сухожильные рефлексы оживлены D>S, патологических рефлексов не выявлено. Нарушение чувствительности не предъявляет. Координаторные пробы с верхних конечностей выполняет с интенционным тремором и дискоординацией, дисметрия, адиадохокинез. Пяточно-коленная проба – удовлетворительно. Походка с мозжечковой атаксией. Тремор среднеамплитудный покоя в руках, с усилением в статических позах «руки перед грудью» и «руки над головой» вплоть до «двигательной бури». В соматическом статусе выявлено увеличение печени, селезенки. Имеет младшего брата, который страдает хроническим гепатитом неясной этиологии. 1.Поставить топический диагноз 2.Предположить нозологический диагноз 3.Назначить необходимое дополнительное обследование 4.Предложить схему лечения Задание выполняется аудиторно, время выполнения - 15 мин. 7. Заполните таблицу №8 Таблица №8 Критерии Малая хорея Хорея Гентингтона Этиология Возраст дебюта болезни Клиника: -хореический гиперкинез -психические расстройства (импульсивность,гиперактивность, эмоциональная лабильность, навязчивые состояния) -мышечная гипотония -олиго- и брадикинезия -мышечная гипертония по типу «зубчатое колесо» -вегетативные нарушения (лабильность АД, пульса, повышенная сальность желез, гипергидроз и др.) -деменция Системные проявления ревматизма (артрит, эндокардит и т.д.) Наследственность Молекулярно-генетические методы диагностики Течение заболевания Задание выполняется аудиторно, время выполнения - 10 мин. [стр. 47 ⇒]

!Больной Т., 18 лет. Заболел остро. При осмотре: Общее состояние тяжелое, сознание затемнено, положение на боку с запрокинутой головой и подведенными к животу ногами. На коже груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей обильная геморрагическая сыть звездчатого характера, в области голеней и колен сыпь сливается, образуя геморрагии до 2 см. Резко выражена ригидность мышц затылка, с-м Кернинга. Анализ крови: Л-18000 в 1 мкл, СОЭ- 40 мм/ч. Люмбальная пункция: жидкость мутная, вытекает струей, нейтрофильный плеоцитоз - 442 клетки в 1 мм 3, белок - 1,32, сахар- 0,99 г/л, хлориды – 122 ммоль/л. Какую группу антибиотиков необходимо назначить больному и почему? * Пенициллины, потому что обладают выраженным бактерицидным действием, что способствует быстрому регрессу симптоматики * Пенициллины, потому что обладают бактериостатическим действием, что предупреждает освобождение эндотоксина * Левомецитины, потому что обладают выраженным бактерицидным действием, что способствует быстрому регрессу симптоматики *+Левомецитины, потому что обладают бактериостатическим действием, что предупреждает освобождение эндотоксина * Цефалоспорины, потому что обладают выраженным бактерицидным действием, что способствует быстрому регрессу симптоматики ! При поражении какого образования возникает амавроз: * Зрительного тракта * Обонятельного тракта * Зрительного бугра *+Зрительного нерва * Внутренней капсулы ! Как называется разная величина зрачков: * Миоз *+Анизокория * Мидриаз * Амблиопия * Амавроз ! У женщины 68 лет развился мозговой инсульт. В неврологическом статусе: правосторонняя гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Где локализуется патологический очаг: * Лобная доля слева * Лобная доля справа *+Внутренняя капсула слева * Внутренняя капсула справа * Ствол мозга ! У больного вследствие заболевания появилась шаткость при хождении, интенционный тремор при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, более... [стр. 9 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "пяточно-коленная проба": [28] [195] [199] [81] [27] [56] [28] [31] [48] [49] [19] [64] [35] [160] [202] [219] [205] [24] [26] [13] [80] [140] [160] [63] [78] [9] [71] [71] [36] [33] [50] [81] [47] [52] [142] [3] [6] [183] [279] [294] [199] [76] [94] [152] [180] [116] [118] [156] [1] [1]