Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Рабдомиолиз




ПЕРЕДОЗИРОВКА. Специфическо+ го лечения при передозировке розува+ статина не существует. В случае передо+ зировки рекомендуется проводить сим+ птоматическое лечение и поддержива+ ющие функции жизненно важных орга+ нов и систем мероприятия. Следует контролировать функцию печени и ак+ тивность КФК. Гемодиализ в данном случае, вероятно, малоэффективен. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Почечные эф. фекты. Протеинурия, преимуществен+ но канальциевого происхождения, от+ мечалась у пациентов при приеме высо+ ких доз розувастатина, в особенности 40 мг, которая в большинстве случаев была периодической или кратковре+ менной. Такая протеинурия не означает возникновения острого или прогресси+ рующего заболевания почек. Частота серьезных нарушений функции почек повышается при приеме 40 мг розува+ статина. У таких пациентов во время лечения препаратом Розистарк® реко+ мендуется контролировать показатели функции почек. Со стороны опорно.двигательного ап. парата. При применении препарата Розистарка® во всех дозировках, и в особенности при приеме препарата в дозе, превышающей 20 мг, выявилась миалгия, миопатия и, в редких случа+ ях, рабдомиолиз. В очень редких слу+ чаях возникал рабдомиолиз при одно+ временном приеме эзетимиба и инги+ биторов ГМГ+КоА+редуктазы. В этом случае нельзя исключить фармаколо+ гического воздействия препаратов, по+ этому одновременно эти препараты следует применять с осторожностью (см. «Взаимодействие»). При приеме препарата Розистарк® в дозе 40 мг час+ тота случаев возникновения рабдоми+ олиза увеличивается. Определение активности КФК. Иссле+ дование не следует проводить после интенсивных физических нагрузок или при наличии других возможных причин увеличения активности КФК, что может привести к неверной интер+... [стр. 538 ⇒]

Отмечены очень редкие случаи рабдомиолиза при одновременном применении ингибиторов ГМГ+КоА+ редуктазы и эзетимиба. Такая комби+ нация должна применяться с осторож+ ностью, т.к. нельзя исключить фарма+ кодинамического взаимодействия. Как и в случае других ингибиторов ГМГ+КоА+редуктазы, частота рабдо+ миолиза при постмаркетинговом препарата Роксера® применении выше при применении дозы 40 мг/сут. Определение активности КФК Активность КФК нельзя определять после интенсивных физических на+ грузок и при наличии других воз+ можных причин повышения ее ак+ тивности; это может привести к не+ верной интерпретации полученных результатов. В случае, если исходная активность КФК существенно пре+ вышена (в 5 раз выше ВГН), через 5–7 дней следует провести повтор+ ный анализ. Нельзя начинать тера+ пию, если результаты повторного анализа подтверждают исходную высокую активность КФК (более чем 5+кратное превышение ВГН). Перед началом терапии В зависимости от суточной дозы пре+ парат Роксера® должен назначаться с осторожностью пациентам с имею+ щимися факторами риска миопа+ тии/рабдомиолиза или применение препарата (см. «Противопоказания». С осторожно. стью). К таким факторам относятся: +нарушение функции почек; +гипотиреоз; +заболевания мышц в анамнезе (в т.ч. в семейном); + миотоксические явления при прие+ ме других ингибиторов ГМГ+КоА+ редуктазы или фибратов в анамнезе; +чрезмерное употребление алкоголя; +возраст старше 65 лет; +состояния, при которых может по+ вышаться концентрация розуваста+ тина в плазме крови;... [стр. 554 ⇒]

Та+ кая протеинурия не является симпто+ мом острой или прогрессирующей по+ чечной патологии. Общее количество случаев серьезных почечных осложне+ ний отмечается при применении розу+ вастатина в дозе 40 мг. При применении препарата Тевастор® в дозе 40 мг реко+ мендуется контролировать показатели функции почек. Влияние на скелетную мускулатуру (миалгия, миопатия и очень редко — рабдомиолиз) наблюда+ ется у пациентов, принимающих препа+ рат Тевастор®, в частности, в дозировке свыше 20 мг. Были зарегистрированы очень редкие случаи рабдомиолиза при применении эзетимиба с ингибиторами ГМГ+КоА+ редуктазы. Вероятность раз+ вития рабдомиолиза, как при примене+ нии розувастатина, так и других инги+ биторов ГМГ+КоА+редуктазы, выше при дозировке 40 мг. Определение активности КФК не сле+ дует проводить после интенсивных физических нагрузок или при наличии других возможных причин увеличения активности КФК из+за вероятного ис+ кажения полученных результатов. В случае, если исходная активность КФК существенно повышена (в 5 раз выше ВГН), через 5–7 дней следует провести повторное измерение. Не следует начинать терапию, если по+ вторный тест подтверждает исходную активность КФК (в 5 раз выше ВГН). Следует предупредить пациентов о не+ обходимости немедленно сообщить врачу при появлении новых, ранее не отмечавшихся симптомов, необъясни+ мой мышечной боли, слабости или су+ дорог, особенно сочетающихся с лихо+ радкой и недомоганием. Терапию не+ обходимо прекратить, если активность КФК в 5 раз выше ВГН или при нали+ чии серьезных мышечных симптомов, вызывающих постоянный диском+ форт. При исчезновении симптомов и нормализации активности КФК сле+ дует рассмотреть вопрос о повторном применении розувастатина при мини+... [стр. 599 ⇒]

Электролитные нарушения возникают вторично, также как и гипокальциемия, гипомагниемия и гипофосфатемия. В анализе мочи часто обнаруживаются протеинурия и миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Может наблюдаться повышение уровня общего азота и креатинина мочи, свидетельствующее о нарушении функции почек из-за рабдомиолиза и/или дегидратации. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) должно показать нормальные результаты. На ЭЭГ можно найти диффузное снижение активности без фокальной патологии. Проводя диагностику у больного с подозрением на ЗНС, необходимо провести следующие тесты для исключения системных заболеваний: полный анализ крови с лейкоцитарной формулой; электролиты плазмы; креатинин и общий азот мочи; мышечные и печеночные ферменты; тесты функции щитовидной железы; общий анализ мочи; ЭКГ; посевы крови и мочи для бактериологического исследования; томограммы мозга, ЭЭГ, исследование ЦСЖ (по показаниям). [стр. 539 ⇒]

Со стороны иммунной системы: ред, ко — реакции повышенной чувстви, тельности, включая ангионевротиче, ский отек. Со стороны эндокринной системы: ча, сто — сахарный диабет типа 2. Со стороны ЦНС: часто — головная боль, головокружение. Со стороны пищеварительной систе+ мы: часто — запор, тошнота, боли в животе; редко — панкреатит. Со стороны кожных покровов: нечас, то — кожный зуд, сыпь, крапивница. Со стороны костно+мышечной систе+ мы: часто — миалгия; редко — миопа, тия (включая миозит), рабдомиолиз. Со стороны мочевыводящей системы: у пациентов, получавших Тевастор®, может выявляться протеинурия. Из, менения количества белка в моче (от отсутствия или следовых количеств до ++ или больше) наблюдаются у менее 1% пациентов, получающих препарат в дозе 10–20 мг, и у прибли, зительно 3% пациентов, получающих препарат в дозе 40 мг. В большинстве случаев протеинурия уменьшается или исчезает в процессе терапии и не означает возникновения острого или прогрессирования существующего заболевания почек. Со стороны костно+мышечной систе+ мы: при применении препарата Тева, стор® во всех дозах, особенно в дозах более 20 мг — миалгия, миопатия (включая миозит); в редких случа, ях — рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью или без нее. Дозо, зависимое повышение активности КФК наблюдается у незначительного числа пациентов, принимавших розу, вастатин. В большинстве случаев оно было незначительным, бессимптом, ным и временным. В случае повыше,... [стр. 659 ⇒]

Совмест, ное применение розувастатина и ит, раконазола (ингибитора CYP3A4) увеличивает AUC розувастатина на 28% (клинически незначимо). Таким образом, не ожидается взаимодейст, вия, связанного с системой цитохро, ма Р450. ПЕРЕДОЗИРОВКА. При одновре, менном приеме нескольких суточных доз фармакокинетические параметры розувастатина не изменяются. Лечение: специфического антидота нет. При необходимости проводят симптоматическую терапию, необхо, дим контроль функции печени и ак, тивности КФК. Гемодиализ не эф, фективен. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Протеину, рия, по большей части почечного про, исхождения, обнаруженная в резуль, тате тестирования, наблюдается у па, циентов, принимающих розувастатин в дозе 40 мг и выше, и в большинстве случаев носит транзиторный харак, тер. Такая протеинурия не является симптомом острой или прогрессирую, щей почечной патологии. Общее ко, личество случаев серьезных почечных осложнений отмечается при примене, нии розувастатина в дозе 40 мг. При применении препарата Тевастор® в дозе 40 мг рекомендуется контролиро, вать показатели функции почек. Вли, яние на скелетную мускулатуру (ми, алгия, миопатия и очень редко — раб, домиолиз) наблюдается у пациентов, принимающих препарат Тевастор®, в частности в дозировке свыше 20 мг. Были зарегистрированы очень редкие случаи рабдомиолиза при примене, нии с ингибиторами ГМГ,КоА,редуктазы. Вероятность развития рабдомиолиза, как при при, менении розувастатина, так и других... [стр. 661 ⇒]

В условиях ОИТ наиболее частыми причинами рабдомиолиза являются травма мышц и нарушение их кровоснабжения.1 Частота рабдомиолиза у пациентов с травматическими повреждениями может достигать 85 %.2 В 20 % случаев развитию рабдомиолиза способствует алкоголь.3 Примерно у трети всех пациентов с этим состоянием развивается ОПП. В свою очередь, причиной 5–25 %... [стр. 230 ⇒]

Угрожающие жизни осложнения включают кому, судороги, рабдомиолиз, ДВС-синдром. Симптомы развиваются в промежутке от минут до часов. Лечение — симптоматическое и включает инфузионную терапию, седацию бензодиазепинами при возникновении делирия, охлаждение, гемодиализ/гемодиафильтрацию при необходимости. При рефрактерной гипертермии может быть назначен дантролен (1 мг/кг) . 5HT2-агонисты ципрогептадин и хлорпромазин использовались для лечения серотонинового синдрома, но для подтверждения эффективности их использования не было проведено ни одного контролируемого исследования. Дифференциальный диагноз проводится со злокачественным нейролептическим синдромом (при этом состоянии от времени возникновения до времени исчезновения симптомов проходит обычно от нескольких дней до недель, наблюдается пластическая ригидность («свинцовая труба»), а рабдомиолиз и метаболический ацидоз встречаются чаще). [стр. 445 ⇒]

Причины развития ренальной ОПН. 1. Ишемия почки (шок, дегидратация). 2. Нефротоксическое поражение вследствие воздействия: 1) лекарств (аминогликозиды, НПВС, рентгеноконтрастные препараты, сульфаниламиды, фенацетин, барбитураты, цефа(cid:23) лоспорины, ампициллин, римфапицин, сандиммун); 2) промышленных нефротоксинов (соли тяжелых металлов: ртути, хрома, кадмия, свинца, мышьяка, платины, висмута, зо(cid:23) лота, урана, бария); 3) бытовых нефротоксинов (этиленгликоль, метиловый спирт, дихлорэтан, четыреххлористый углерод). 3. Внутриканальцевая обструкция пигментами: 1) гемоглобином (гемолиз — несовместимая гемотрансфузия, отравление грибами, уксусной кислотой, гемолитические ане(cid:23) мии, гемолитико(cid:23)уремический синдром, тромботическая тром(cid:23) боцитопеническая пурпура); 2) уратами (подагра, иммунодепрессивная терапия миелом(cid:23) ной болезни и лейкозов при тяжелой физической нагрузке, у лиц, не адаптированных к жаре); 3) миоглобином (травматический рабдомиолиз, нетравмати(cid:23) ческий рабдомиолиз при комах, электротравме, отморожении, экламсии, алкогольной и героиновой миопатии, тяжелой ги(cid:23) покалийемии и гипофосфатемии, отравлении окисью углеро(cid:23) да, солями ртути, цинка, меди, наркотиками, вирусных мио(cid:23) зитах, передозировке статинов и фибратов); 4) воспалительные процессы: ОТИН лекарственного и ин(cid:23) фекционного генеза (СПИД, ГЛПС, корь, мононуклеоз, леп(cid:23) тоспироз, микоплазмоз, риккетсиоз) острый пиелонефрит, ост(cid:23) рый гломерулонефрит; 5) некротический папиллит (сахарный диабет, анальгетиче(cid:23) ская, алкогольная нефропатия); 6) сосудистая патология (васкулиты — узелковый полиарте(cid:23) риит, гранулематоз Вегенера, системная склеродермия; тром(cid:23) боз артерий или вен, двусторонняя эмболия почечных арте(cid:23) рий, травматическое поражение). Причины развития постренальной ОПН. 1. Патология мочеточников: 1) обструкция (камень, сгустки крови, некротический папил(cid:23) лит);... [стр. 59 ⇒]

Развитие компартмент-синдрома усиливает рабдомиолиз. Возникновение компартмент-синдрома происходит чаще при значительном кровоизлиянии в  конечности или  в случае сочетании с  отеком тканей (например, установка внутриаортального баллона через бедренную артерию после выделения вены). Резкое увеличение скорости обмена веществ (чрезмерные нагрузки, длительная лихорадка, эпилептический статус или миоклонус), грубая гипофосфатемия или  протеолиз (острый панкреатит) могут усиливать рабдомиолиз.169... [стр. 509 ⇒]

Самый важный аспект диагностики рабдомиолиза – сохранять высокую степень настороженности. Пораженная мышца может выглядеть ишемизированной, отечной и  болезненной. Часто тесты на  миоглобин в  моче могут давать положительный результат без красного окрашивания мочи. Сыворотка прозрачна по  причине низкого почечного порога для экскреции миоглобина, в то время как гемоглобинемия может вызывать ее розовое окрашивание. Исследование уровня общей креатинфосфокиназы (КФК) в динамике может помочь в определении тяжести высвобождение КФК–ММ).171 рабдомиолиза Повреждение почек более вероятно при уровне общей КФК выше 10000 ЕД/л. [стр. 509 ⇒]

Ранее сообщалось о  взаимосвязи между МДД/МДБ и ЗГ, но это предположение не имеет под собой разумных оснований. Несмотря на то, что риск носительства ЗГ-мутации при МДД/МДБ такой же, как и в популяции, частота развития ЗГ-подобных анестезиологических эпизодов оценивается как 0,002 при МДД и 0,00036 при МДБ.48 Имеются сведения о  случаях внезапной остановки кровообращения43,49 и острой сердечной недостаточности50 у пациентов с  МДД/МДБ. Из-за  вероятности развития рабдомиолиза и  гиперкалиемии в  результате исходной нестабильности мембраны сарколеммы этим пациентам противопоказан сукцинилхолин. Сукцинилхолин-индуцированная гиперкалиемия при остром рабдомиолизе приводит к остановке кровообращения и  неэффективности реанимационных мероприятий чаще, чем выброс кальция в результате повышенной чувствительности ацетилхолиновых рецепторов у  пациентов с  ожогами.47 Применение недеполяризующих миорелаксантов обычно сопровождается увеличением как выраженности максимального эффекта, так и продолжительности их действия.51 Наркотические препараты могут использоваться, но, принимая во внимание ассоциированное с  ними угнетение дыхания, рекомендуется их вводить ступенчато, малыми дозами и выбирать короткодействующие препараты. Поскольку имеются сведения о  непредсказуемых реакциях на  ингаляционные анестетики,29 более популярной у таких пациентов стала ТВВА.52 Тем не  менее следует принимать во  внимание состояние миокарда пациента при использовании пропофола или барбитуратов, поскольку они могут привести к глубокой гипо... [стр. 1260 ⇒]

Вопрос о том, может ли ЗГ запускаться у человека при отсутствии триггерных препаратов, остается спорным. У свиней внешний стресс, такой как  физическая нагрузка, тепло, аноксия, чувство страха и возбуждение, запускает фульминантную ЗГ (см. «История»).230,235 Эти ответы относятся к мышечным движениям или к повышенной температуре. Повышение температуры окружающей среды запускает фульминантную ЗГ у двух линий мышей.190,191 Эпидемиологические исследования показали, что симптомы, вызванные физической нагрузкой, включая рабдомиолиз, появляются чаще у пациентов с ПЗГ237; мутация Arg401Cys RyR1 присутствовала в  трех случаях рабдомиолиза, индуцированного физической нагрузкой.216 Другие случаи в  большинстве казуистичны. Так, тепловой удар, неожиданную и внезапную смерть, необычный стресс и  усталость или  миалгии относят к возможным эпизодам ЗГ в сознании. Нагрузки, ассоциированные с  этими эпизодами, включают в  себя физические упражнения и воздействия факторов окружающей среды – летучих неанестетических газов.238-240... [стр. 1274 ⇒]

Синдром длительного раздавливания является общим проявлением размозжения, вызванного длительным продолжительным сдавлением одной или  более конечностей186, и  обычно обнаруживается у  пациентов, которые находились в  неизменном положении длительный период времени. Мышечное повреждение, вторичное по  отношению к  ишемии, вызывает миоглобинурию, которая может приводить к острой почечной недостаточности и последующему глубокому расстройству электролитного баланса. Важнейшие принципы терапии состоят в  инфузионной терапии кристаллоидами, так  как при тяжелом рабдомиолизе дефицит жидкости во  всем организме может достигать 15 л187. Осмотический диурез с маннитолом и ощелачивание мочи бикарбонатом натрия для профилактики преципитации миоглобина в почечных канальцах являются дискутабельными188,189. Предпочтительная терапия почечной недостаточности, вторичной по отношению к рабдомиолизу, в Центре по лечению травматического шока состоит в продленной заместительной почечной терапии и  гемофильтрации190. У  большинства этих пациентов в конечном счете функция почек полностью восстанавливается191. [стр. 812 ⇒]

Частота рабдомиолиза также существенно возросла у  пациентов с  морбидным ожирением после бариатрических операций. Согласно сообщениям, это осложнение возникает у 22,7% из 66 плановых пациентов, перенесших лапароскопические бариатрические операции.95-97 Факторы риска включают увеличение ИМТ и продолжительность операции. При решении определить креатинфосфокиназу в  ОПАТ необходимо руководствоваться историей болезни пациента и течением операции.95 Основой терапии является ранняя массивная инфузионная терапия, направленная на поддержание диуреза. Петлевые диуретики могут быть использованы для промывки почечных канальцев и  во  избежание перегрузки жидкостью.98 Инфузии маннитола для усиления вывода слепков миоглобина из  почечных канальцев и  бикарбоната для защиты от миоглобиновой токсичности широко практикуются, но их эффективность не доказана. В исследовании более чем 2000 перенесших травму пациентов с  рабдомиолизом инфузия бикарбоната и  маннитола не вызвала дальнейшего снижения частоты острой почечной недостаточности.99 Не доказано также, что почечные (низкие) дозы дофамина обеспечивают защиту почек при рабдомиолизе.100... [стр. 1273 ⇒]

Рабдомиолиз и миоглобинемия Некроз скелетных мышц (рабдомиолиз) чаще всего возникает вследствие прямой травмы, происходящей при сдавлении или термическом повреждении (см. Гл. 72). Однако он также может быть следствием острой ишемии мышечной ткани, вызванной заболеванием или травмой сосудов или длительной иммобилизацией. Развитие компартмент-синдрома усиливает рабдомиолиз. Возникновение компартмент-синдрома происходит чаще при значительном кровоизлиянии в конечности или в случае сосудистой недостаточности в сочетании с отеком тканей (например, установка внутриаортального баллона через бедренную артерию после выделения вены). Резкое увеличение скорости обмена веществ (чрезмерные нагрузки, длительная лихорадка, эпилептический статус или миоклонус), грубая гипофосфатемия или протеолиз (острый панкреатит) могут усиливать рабдомиолиз.169... [стр. 543 ⇒]

Ранее сообщалось о взаимосвязи между МДД/МДБ и ЗГ, но это предположение не имеет под собой разумных оснований. Несмотря на то, что риск носительства ЗГ-мутации при МДД/МДБ такой же, как и в популяции, частота развития ЗГ-подобных анестезиологических эпизодов оценивается как 0,002 при МДД и 0,00036 при МДБ.48 Имеются сведения о случаях внезапной остановки кровообращения43,49 и острой сердечной недостаточности50 у пациентов с МДД/МДБ. Из-за вероятности развития рабдомиолиза и гиперкалиемии в результате исходной нестабильности мембраны сарколеммы этим пациентам противопоказан сукцинилхолин. Сукцинилхолин-индуцированная гиперкалиемия при остром рабдомиолизе приводит к остановке кровообращения и неэффективности реанимационных мероприятий чаще, чем выброс кальция в результате повышенной чувствительности ацетилхолиновых рецепторов у пациентов с ожогами.47 Применение недеполяризующих миорелаксантов сопровождается увеличением как выраженности максимального эффекта, так и продолжительности их действия.51 Наркотические препараты могут использоваться, но, принимая во внимание ассоциированное с ними угнетение дыхания, рекомен... [стр. 1294 ⇒]

Вопрос о том, может ли ЗГ запускаться у человека в отсутствие триггерных препаратов, остается спорным. У свиней внешний стресс, такой как физическая нагрузка, тепло, аноксия, чувство страха и возбуждение, запускает фульминантную ЗГ (см. «История»).230,235 Эти ответы относятся к мышечным движениям или к повышенной температуре. Повышение температуры окружающей среды запускает фульминантную ЗГ у двух линий мышей.190,191 Эпидемиологические исследования показали, что симптомы, вызванные физической нагрузкой, включая рабдомиолиз, появляются чаще у пациентов с ПЗГ237; мутация Arg401Cys RyR1 присутствовала в трех случаях рабдомиолиза, индуцированного физической нагрузкой.216 Другие случаи в большинстве казуистичны. Так, тепловой удар, неожиданную и внезапную смерть, необычный стресс и усталость или миалгии относят к возможным эпизодам ЗГ в сознании. Нагрузки, ассоциированные с этими эпизодами, включают в себя физические упражнения и воздействия факторов окружающей среды – летучих неанестетических газов.238-240... [стр. 1308 ⇒]

Фасциотомия обычно показана при достижении давления в компартменте на 20-30 мм рт. ст. ниже диастолического давления при одновременном ухудшении клинического состояния, документированным увеличением тканевого давления, общим повреждением мягких тканей, или тотальной ишемии конечности в течение от 4 до 6 ч. Профилактическая фасциотомия может быть показана пациентам с временем тепловой ишемии свыше 4-6 ч, лигированием основных вен подколенной области или дистального сегмента бедра или длительным сдавлением. Синдром длительного раздавливания является общим проявлением размозжения, вызванного длительным продолжительным сдавлением одной или более конечностей186 и обычно обнаруживается у пациентов, которые находились в неизменном положении длительный период времени. Мышечное повреждение, вторичное по отношению к ишемии, вызывает миоглобинурию, которая может приводить к острой почечной недостаточности и последующему глубокому расстройству электролитного баланса. Важнейшие принципы терапии состоят в инфузионной терапии кристаллоидами, так как при тяжелом рабдомиолизе дефицит жидкости во всем организме может достигать 15 л187. Осмотический диурез с маннитолом и ощелачивание мочи бикарбонатом натрия для профилактики преципитации миоглобина в почечных канальцах являются дискутабельными188,189. Предпочтительная терапия почечной недостаточности, вторичной по отношению к рабдомиолизу, в Центре по лечению травматического шока состоит в продленной заместительной почечной терапии и гемофильтрации190. У большинства этих пациентов, в конечном счете, функция почек полностью восстанавливается191. [стр. 2512 ⇒]

Рабдомиолиз может осложнить послеоперационное течение у пациентов, страдающих от краш-синдрома или ожоговой болезни. Частота рабдомиолиза также существенно возросла у пациентов с морбидным ожирением после бариатрических операций. Согласно сообщениям, это осложнение возникает у 22,7% из 66 плановых пациентов, перенесших лапароскопические бариатрические операции.95-97 Факторы риска включают увеличение ИМТ и продолжительность операции. При решении определить... [стр. 2971 ⇒]

95 Основой терапии является ранняя массивная инфузионная терапия, направленная на поддержание диуреза. Петлевые диуретики могут быть использованы для промывки почечных канальцев и во избежание перегрузки жидкостью.98 Инфузии маннитола для усиления вывода слепков миоглобина из почечных канальцев и бикарбоната для защиты от миоглобиновой токсичности широко практикуются, но их эффективность не доказана. В исследовании более чем 2000 перенесших травму пациентов с рабдомиолизом, инфузия бикарбоната и маннитола не вызвала дальнейшего снижения частоты острой почечной недостаточности.99 Не доказано также, что почечные (низкие) дозы дофамина обеспечивают защиту почек при рабдомиолизе.100... [стр. 2971 ⇒]

Применение N-ацетилцистеина в течение 16 ч после приёма препарата настолько эффективно, что в настоящее время повреждение печени при отравлениях парацетамолом наблюдается редко [20, 118]. При фульминантном течении может потребоваться трансплантация печени. Выживаемость хорошая, поэтому психологическую реабилитацию проводить не сложно [130]. Салицилаты У больных, получающих салицилаты по поводу острой ревматической лихорадки, ювенильного ревматоидного артрита, ревматоидного артрита у взрослых и системной красной волчанки, могут развиться острое повреждение печени и даже хронический активный гепатит. Поражение печени развивается даже при низком уровне содержания салицилатов в сыворотке (ниже 25 мг%). Кокаин При острой интоксикации кокаином и рабдомиолизе биохимические признаки повреждения печени появляются у 59% больных [183]. При гистологическом исследовании печени выявляют некроз зон 1, 2 или 3 в сочетании с мелкокапельным ожирением зоны 1 [78, 213]. Гепатотоксическим метаболитом является норкокаина нитроксид, образующийся при N-метилировании кокаина с участием цитохрома Р450. Высокореактивные метаболиты повреждают печень путем ПОЛ, образования свободных радикалов и ковалентного связывания с печёночными белками. Гепатотоксичность кокаина усиливается на фоне приёма индукторов ферментов, например фенобарбитала. Гипертермия [65] Тепловой удар сопровождается повреждением гепатоцитов, которое в 10% случаев бывает тяжёлым и может привести к смерти пострадавшего. При гистологическом исследовании выявляют выраженную мелкокапельную жировую инфильтрацию, застой крови, холестаз (иногда протоковый), гемосидероз и инфильтрацию синусоидов примитивными клетками. В случаях с летальным исходом выражена дилатация венул портальной системы. При биохимическом исследовании может отмечаться повышение уровня билирубина, активности трансаминаз и снижение уровней протромбина и альбумина в сыворотке. Повреждение развивается вследствие гипоксии и непосредственного действия повышенной температуры. Некоторые изменения могут быть связаны с эндотоксемией. Ожирение повышает риск повреждения печени. Тепловой удар при физических нагрузках характеризуется коллапсом, судорогами, артериальной гипертензией и гиперпирексией. Он может осложняться рабдомиолизом и повреждением нейронов мозжечка. С целью лечения проводят гипотермию и регидратацию. Может возникнуть необходимость в трансплантации печени. 3,4-Метилендиоксиметамфетамин (экстази) может вызвать синдром злокачественной гипертермии с некрозом гепатоцитов [70], напоминающим вирусный гепатит. Может потребоваться трансплантация печени [40]. Гипотермия Хотя у экспериментальных животных при гипотермии выявляют выраженные изменения в печени, у человека они незначительны. Вероятность серьёзного повреждения печени при действии низких температур невелика. Ожоги... [стр. 483 ⇒]

СТАТИНЫ Эффективные препараты, снижающие уровень холестерина. Основные показания Следует назначать в качестве вторичной профилактики всем пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями (в т. ч. ИБС, инсультом, периферическим атеросклерозом, гипертензией), если нет противопоказаний. x Достоверно уменьшают количество сердечно-сосудистых событий и уровень смертности, данные клинических испытаний свидетельствуют в пользу их применения. x Также применяются в первичной профилактике больных с повышенным риском сердечно-сосудистого заболевания. Механизм действия x Ингибируют HMG-CoA редуктазу (фермент, регулирующий скорость синтеза холестерина), что ведет к увеличению количества рецепторов ЛНП и росту клиренса ЛНП. x Снижение уровня ЛНП, увеличение уровня ЛВП, снижение уровня триглицеридов. x Дополнительные плейотропные эффекты, в т. ч. улучшение эндотелиальной функции и стабилизация бляшек. Противопоказания x Выраженное снижение функции печени. x Беременность. x Гипотиреоз без лечения. ! С осторожностью: увеличен риск рабдомиолиза при приеме с другими гипоx липидемическими препаратами. Побочное действие x Миалгия, миозит; редко: рабдомиолиз — обычно обратим. x Головная боль. x Нарушение функции ЖКТ. x Сыпь. x Парастезии. x Повышение уровня печеночных ферментов. Дозировки x Обычно начинают с умеренной дозы (например, симвастатин 40 мг) для достижения цели: { общий холестерин < 4,0 ммоль/л (или < 5 ммоль/л при первичной профилактике); { ЛНП < 2,0 ммоль/л (или < 3,0 ммоль/л при первичной профилактике); { ЛВП > 1,0 ммоль/л. x При необходимости переходят на более мощный статин, например на аторвастатин, розувастатин. x Прием препаратов продолжают пожизненно. x Все статины принимают 1 раз/сут. вечером: { cимвастатин — сначала 20–40 мг перорально, максимально 80 мг (но существует риск токсичности при высокой дозе);... [стр. 297 ⇒]

ДРУГИЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Фибраты x Активируют PPAR-D рецепторы, в первую очередь в поперечнополосатых мышцах и печени. x В основном снижают уровень триглицеридов сыворотки и повышают ЛВП. x Часто принимают со статинами — но увеличивается риск рабдомиолиза. x Вероятно, уменьшают инсулинорезистентность и дислипидемию при сахарном диабете 2-го типа (но нет влияния на смертность по данным клинических испытаний). x Побочные эффекты — миалгия, расстройства ЖКТ, анорексия, эректильная дисфункция, желчекаменная болезнь. x Противопоказания — тяжелые нарушения функции почек/печени, первичный билиарный цирроз, нефротический синдром, повышенный риск рабдомиолиза при приеме совместно со статинами. x Дозировка: { безафибрат — 200 мг 3 раза/сут. перорально; { фенофибрат — 200 мг 1 раз/сут. перорально; { ципрофибрат — 100 мг 1 раз/сут. перорально; { гемфиброзил — 600 мг 2 раза/сут. перорально. Эзетимиб x Ингибирует абсорбцию холестерина в тонком кишечнике. x Повышает захват ЛНП-холестерина клетками. x Приводит к снижению холестерина сыворотки. x Часто назначают в сочетании со статином, но возможна монотерапия. x Пока не выявлено положительное влияние на уровень смертности. x Побочные эффекты — головная боль, головокружение, диарея, миалгия, повышение печеночных ферментов, гепатит, панкреатит, инфекции верхних дыхательных путей, рабдомиолиз. x Противопоказиния — прием совместно со статинами при выявленной патологии печени. x Дозировка — 10 мг 1 раз/сут. перорально. Никотиновая кислота (ниацин/витамин В3) x Блокирует метаболизм липидов в жировой ткани; снижает уровень свободных жирных кислот сыворотки, уровень ЛВП, уровень печеночных ЛОНП и холестерина. x Побочные эффекты — вздутие живота, диарея, тошнота/рвота, приливы, аритмии, артериальная гипотензия, лихорадка, экзема, зуд, акантокератодермия, диспепсия, пептические язвы, гипергликемия, подагра, головная боль, токсическая амблиопия, увеличение протромбинового времени, снижение числа тромбоцитов, молниеносная печеночная недостаточность. x Противопоказания — артериальные кровотечения, острые пептические язвы, кормление грудью, болезни печени, сахарный диабет, артериальная гипотензия, глаукома. x ! С осторожностью — нестабильная стенокардия, ИМ. [стр. 298 ⇒]

Рабдомиолиз — тяжелое, жизнеугрожающее осложнение, проявляющееся миалгией, миопатией, мышечной слабостью, повышением активности КФК более 10 ВГН, повышением креатинина и миоглобинурией. Рабдомиолиз требует срочной госпитализации. Для лечения рабдомиолиза используют экстракорпоральные методы очистки крови — плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами. Причина более частого возн икновения осложнений при таком сочетании обусловлена тем, что метаболизм ловастатина, симвастатина, аторвастатина происходит через систему цитохрома Р-450 и ее изоформы ЗА4. Конкурентное связывание фермента ведет к повышению концентрации статинов в плазме крови и, следовательно, к увеличению их миотоксических свойств. В таблице 9 показано через какие ферментные изоформы цитохрома Р-450 происходит метаболизм различных статинов. Статины метаболизируются, главным образом, при участии изоферментов ЗА4 и 2С9 системы цитохрома Р-450 в печени. Ниже представлен перечень препаратов, метаболизм которых также осуществляется через эти изоформы цитохрома Р-450 (таблица 10). При необходимости сочетания этих препаратов со статинами (особенно с сильнодействующими) следует назначать минимальную дозу статинов, тщательно контролировать содержание печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц. [стр. 241 ⇒]

К назначению гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально с учетом не только уровней ОХС и ТГ, но и наличия или отсутствия ИБС или других основных ее ФР. У пациентов с ИР предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, т. к. базируясь только на принципах вторичной профилактики, когда уже присутствует ИБС, невозможно добиться большого успеха в увеличении выживаемости таких больных. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить градацию риска ССО по системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). При риске > 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей ЛС. Больным с МС в связи с высоким риском развития ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС. Статины. В настоящее время гиполипидемическими препаратами выбора в первичной и вторичной профилактике ССЗ больных с МС являются статины. Их широкое применение при лечении ДЛП у этой категории больных оправдано тем, что они обладают наиболее выраженным и мощным гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и хорошо переносятся больными. Они не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Как показали результаты ряда российских исследований, статины способны повышать чувствительность периферических тканей к инсулину [14,15]. Лечение статинами назначают с небольших доз, постепенно титруя дозу до достижения целевых уровней параметров липидного обмена. Статины переносятся хорошо, однако могут вызывать диспепсические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в животе. В 0,5-1,5% случаев отмечается повышение печеночных ферментов в крови. Превышение уровня верхней границы нормы в 3 раза хотя бы одного из печеночных ферментов является основанием для прекращения лечения. Через некоторое время, когда ферменты снизятся до нормальных значений лечение можно возобновить, применяя меньшие дозы, либо назначить другой статин. В 0,1-0,5% случаев на фоне терапии статинами наблюдаются миопатии и миалгии. Самым опасным осложнением при лечении статинами является рабдомиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождается повышением креатинфосфокиназы более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При подозрении на развитие рабдомиолиза следует немедленно прекратить прием статинов. [стр. 267 ⇒]

Противопоказания. Гиперчувствительность, нарушения функции почек, выраженная печеночная недостаточность, стойкое повышение уровня трансаминаз в плазме крови, беременность, кормление грудью, детский возраст. Побочные эффекты. При применении препаратов статинов возможны нарушение функции печени, повышение уровня трансаминаз, диспепсия, метеоризм, тошнота, рвота, изжога, сухость во рту, нарушение вкуса, анорексия, запор/ диарея, гепатит, головные боли, мышечные боли, миопатии, рабдомиолиз, общая слабость, боли в груди, артралгия, бессонница, парестезии, головокружение, психические расстройства, судороги, атрофия зрительного нерва, развитие катаракты, аллергические реакции (кожная сыпь и др.). Лекарственное взаимодействие. Доказано, что желчные кислоты усиливают эффект статинов. Циклоспорин повышает плазменный уровень активных метаболитов ловастатина. Фибраты, ниоцин, итраконазол и другие противогрибковые средства группы азолов, эритромицин или циклоспорин увеличивают риск развития миопатий и рабдомиолиза (резкое возрастание креатинина и развитие почечной недостаточности), непрямые антикоагулянты (кумарины)— риск кровотечений. Производные фиброевой кислоты Первым препаратом данной группы является клофибрат (мисклерон), широко применявшийся для профилактики и лечения атеросклероза в 60—70-е гг. Вторую генерацию препаратов составили гемфиброзил, безафибрат. В настоящее время они вытеснены ципрофибратом (липанор), который применяется по 100 мг 1—2 раза в сутки, и фенофибратом (липантил) — 200 мг/сут. Механизм действия. Фибраты усиливают катаболизм ЛОНП благодаря повышению активности липопротеидлипазы. Имеют место также угнетение синтеза ЛНП и усиление выведения ХС с желчью. Кроме того, фибраты понижают уровень сво... [стр. 417 ⇒]

СТАТИНЫ Статины оказались столь же и даже более эффективными у больных со сниженной функцией почек, принимавших участие в исследованиях, оценивавших эффективность этих препаратов. Статины безопасны. У больных ХПН не наблюдалось роста частоты рабдомиолиза. В одном из исследований (4D, включавшем больных сахарным диабетом типа 2, находящихся на лечении гемодиализом) не удалось документировать значимого влияния терапии на первичную суммарную конечную точку. Однако частота коронарной смерти оказалась выше, чем, по данным других исследований, у пациентов без поражения почек. Поэтому, согласно общепринятому мнению, все больные с патологией почек должны получать статины. Фибраты используются реже, так как они метаболизируются почками и из-за риска рабдомиолиза их уровень в крови должен мониторироваться, а доза корректироваться. [стр. 845 ⇒]

Терапия должна включать доказанные в клинических испытаниях дозы статинов для снижения заболеваемости/смертности. Поскольку статины назначают на длительный период, возможны их взаимодействия с другими ЛС (например, циклоспорин, макролиды, противогрибковые антибиотики, антагонисты медленных кальциевых каналов, ингибиторы протеаз, силденафил, варфарин, дигоксин, никотиновая кислота и фибраты), что заслуживает особого внимания. Лечение статинами не связано с большим риском побочных эффектов, но все же возможно повреждение скелетных мышц (боль в мышцах, повышение уровеня КФК и, реже, рабдомиолиз), необходимо также отслеживать уровень печеночных ферментов после начала терапии. Увеличение эффективности высоких доз аторвастатина ассоциируется с повышенным риском ферментативных признаков поражения печени, но без заметного увеличения риска развития миалгий или рабдомиолиза. Если статины плохо переносятся в больших дозах или контроль липидов не достигается при лечении самой высокой дозой статинов, адекватного снижения уровня ХС можно добиться путем снижения дозы статинов и добавления ингибитора поглощения ХС - эзетимиба. Однако, воздействие на показатели заболеваемости и смертности от такого комбинированного лечения еще не документировано. Другие гиполипидемические препараты, такие как фибраты, никотиновая кислота и их комбинации со статинами, могут применяться для контроля уровня липидов в крови у пациентов с тяжелой дислипидемией. Это особенно актуально для лиц с низким уровнем ХС ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов. Статины в качестве вспомогательной терапии могут быть рассмотрены индивидуально у пациентов с тяжелыми дислипидемиями и высоким риском по общепринятым меркам. Другая гиполипидемическая терапия может быть оправдана также у пациенов, которые не переносят или имеют противопоказания к приему статинов. В ходе исследования пациенты с уровнем ХС ЛПВП ‹40 мг/дл (1,04 ммоль/л), но уровнем ХС ЛПНП >140 мг/дл (3,6 ммоль/л) и триглицеридов >300 мг/дл (7,7 ммоль/л), а также с перенесенным ИМ принимали гемфиброзил с 24% снижением комбинированной конечной точки смерти от коронарной болезни сердца, нефатального ИМ и инсульта [186]. В другом исследовании, однако, назначение безафибрата пациентам с перенесенным ИМ или стабильной стенокардией и с низким ‹45 мг/дл (1,2 ммоль/л) уровнем ХС ЛПВП было связано с незначительным 7,3% снижением частоты фатальных и нефатальных ИМ миокарда или ВСС. Более высокие показатели были выявлены по этим конечным точкам у пациентов с высоким базовым уровнем триглицеридов [187]. Нет конкретной цели лечения для ХС ЛПВП и триглицеридов, хотя содержание ХС ЛПВП ‹1,0 ммоль/л (‹40мг/дл) у мужчин и ‹1,2 ммоль/л (‹45 мг/дл) у женщин, и, аналогично, уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) служат маркерами повышенного риска сердечнососудистых событий и, вероятно, должны быть откорректированы [172]. [стр. 1047 ⇒]

Results from a randomized placebo controlled trial: DECREASE III // Eur Heart J. - 2008. - N. 2 (Abstract suppl.) (Hotline session ESC). Важным фактором периоперационного ведения больных служит сопутствующее медикаментозное лечение. Риск развития миопатий может повышаться вследствие миотоксического действия некоторых препаратов или при повышенном содержании статинов в крови. Помимо использования сопутствующих препаратов, существует большое количество факторов, увеличивающих риск возникновения статининдуцированных миопатий (например, периоперационная дисфункция почек). В недавно опубликованном исследовании DECREASE III случаи возникновения миопатий или рабдомиолиза в течение 30 дней после операции не зарегистрированы (табл. 34.2) [136]. Поскольку риск развития кардиальных осложнений намного выше риска возникновения статининдуцированной миопатии и рабдомиолиза в периоперационном периоде, потенциальный положительный эффект лечения статинами превосходит возможные негативные последствия их назначения. Таблица 34.2. Меры предосторожности при использовании статинов (исследование DECREASE III) [134] Плацебо, n=247... [стр. 2135 ⇒]

Побочные эффекты Побочные эффекты при лечении статинами редки и связаны главным образом с превышением верхней границы нормы активности сывороточных ферментов более чем в 3 раза в 0,2—2,3% случаев, в зависимости от применяемой дозы ЛС (10—80 мг/сут). Еще реже встречаются такие тяжелые побочные эффекты, как миопатии и рабдомиолиз. Десятикратное превышение верхней границы нормы активности КФК на фоне терапии ингибиторами редуктазы ГМГКоА встречается крайне редко (менее чем в 0,1% случаев). Не описано ни одного случая рабдомиолиза при применении флувастатина. Чаще всего рабдомиолиз регистрировался при лечении церивастатином (как правило, при его комбинированном применении с фибратами), в связи с чем церивастатин перестали использовать в клинике. До сих пор не определены прогностические факторы миопатии и рабдомиолиза. Особую осторожность необходимо соблюдать, если у больного на фоне лечения статинами возникает острая инфекция, при которой необходим прием антибиотиков, тяжелая травма, производится большая полостная операция, имеются эндокринные или электролитные нарушения. На фоне приема статинов редко возника... [стр. 124 ⇒]

Результат Усиление эффекта и повышение риска кровотечений Повышение концентрации дигоксина в сыворотке крови Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Повышение риска развития рабдомиолиза Снижение биодоступности симвастатина; применение симвастатина возможно через 4 ч после приема данных препаратов, при этом отмечается аддитивный эффект... [стр. 776 ⇒]

В настоящий момент распространённость лекарственных миопатий оценить практически невозможно, только часть подобных осложнений диагностируют и фиксируют. Наиболее распространены миопатии, вызванные назначением препаратов, снижающих содержание холестерина (статинов). Заболеваемость статиновыми миопатиями - около 1-9,7 на 100 000 принимающих статины в год, летальные случаи рабдомиолиза регистрируют с частотой 0,19-3,16 на 1 млн. Вероятность миопатии и рабдомиолиза повышается при назначении высоких доз статинов. Приблизительно 80% всех случаев рабдомиолиза лекарственноиндуцированные. Острая алкогольная миопатия развивается в 1- 1,5% случаев после тяжёлых запоев, хроническую алкогольную миопатию встречают намного чаще: у 80% мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, употребляющих алкоголь от 15 до 25 лет. [стр. 895 ⇒]

С предполагаемым эффектом: циметидин, циклоспорин, пеницилламин, препараты золота, гормон роста, интерферон альфа-2Ь, омепразол, фенитоин, пропилтиоурацил, пиразинамид, ретиноиды (третиноин) , винкристин, фторхинолоны. Миалгии и крампи могут быть вызваны широким спектром препаратов: ингибиторами ангиотензин -превращающего фермента, антихолинэстеразными препаратами, противопаразитарными препаратами (меглумина антимонат), антагонистами кальция, каптоприлом, тиамазолом, циметидином, колхицином, кортикостероидами, дексаметазоном, цитостатиками, даназолом, диуретиками, пеницилламинами, эналаприлом, препаратами золота, левамизолом, препаратами лития, триптофаном, нифедипином, пиндололом, прокаинамидом, рифампицином, сальбутамолом, миорелаксантами (суксаметония хлорид), зидовудином. Патогенез лекарственных миопатий зависит от конкретного действующего вещества. • Прямое токсическое действие. Влияние на мембрану мышечной клетки, изменение активности ионных каналов приводит к крампи, замедленному расслаблению мышц, миотонической реакции. Влияние токсина на синтез белков. Угнетение тканевого дыхания. Разрушение цитоскелета мышцы (колхицин). • Непрямое влияние на мышцы. Электролитные нарушения, гипокалиемия (тиазидные диуретики, хлорталидон, амфотерицин В), гипонатриемия (бензодиазепины). Вызванное препаратом нарушение обмена карнитина, коэнзима QIO и других метаболитов (статины) . В настоящий момент особое значение приобретают статиновые миопатии, при которых действие на мышцы связано с недостаточностью изоформы 3А4 цитохрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в печени, истощением метаболитов мевалоновой кислоты, снижением содержания коэнзима QIO, воздействие на работу хлорных каналов вызывает нарушение расслабления мышечных волокон. С недостаточностью цитохрома Р450 связаны и другие виды лекарственных миопатий (блокаторы медленных кальциевых каналов, спиронолактон и др.). При алкоголизме под действием этанола замедляется синтез сократительных белков, нарушается транспорт через клеточные мембраны ионов кальция, ускоряется образование свободных радикалов, что приводит в конечном итоге к развитию алкогольной миопатии. Гипокалиемический паралич - один из основных механизмов хронической алкогольной миопатии. Выраженный токсический эффект приводит к некрозу мышечных волокон (рабдомиолизу), при этом резко повышается в крови содержание мышечных ферментов и миоглобина, что приводит к миоглобинурии. Рабдомиолиз могут вызвать этанол, кокаин, героин, амиодарон, амфетамины, амфотерицин В, антигистаминные препараты, антихолинергические препараты, цитостатики, анестетики, барбитураты, статины, фибраты, циклоспорин, диазепам, диуретики, изониазид, соли лития, нейролептики, пиндолол, ретиноиды, салицилаты, стрихнин, стрептомицин, стрептокиназа, меди сульфат, теофиллин, тербуталин, трициклические антидепрессанты, десмопрессин. •... [стр. 896 ⇒]

В лёгких случаях приём препарата может вызвать миалгии и лёгкую проксимальную мышечную слабость. В части случаев происходит постепенное нарастание мышечной слабости, в других случаях отмечают резкое появление мышечной слабости, болей в мышцах, возможно появление миоглобинурии. Миоглобинурия, свидетельствующая о рабдомиолизе, окрашивает мочу в красно-коричневый цвет и бывает причиной грозных осложнений, прежде всего острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений ритма сердца, фибрилляции желудочков. Для статиновых миопатий характерно прогрессирующее течение, возможно развитие рабдомиолиза. Всем больным, принимающим статины, необходимо исследовать активность КФК: при их повышении более чем в 10 раз необходима срочная отмена препарата независимо от наличия или отсутствия клинической картины миопатии. При наличии признаков миопатии, но невысоких цифрах КФК допустимо продолжать лечение статином при еженедельном наблюдении, желательно снижение дозы. Алкогольную миопатию встречают в 2 формах: острой и хронической. Острая миопатия развивается на фоне запоя, проявляется резко выраженной проксимальной мышечной слабостью, миалгиями, атрофиями мышц, бульбарными нарушениями, возможны также мимическая слабость, развитие миоглобинурии, повышение активности КФК. ДЛЯ хронической формы характерно медленное развитие симптомов, КФК остаётся в пределах нормы. Диагностика Анамнез... [стр. 897 ⇒]

В большинстве случаев выявление миопатии, миалгий, признаков рабдомиолиза на фоне приёма миотоксичных препаратов позволяет заподозрить лекарственную миопатию . Вероятность рабдомиолиза повышается при назначении миотоксичных препаратов пожилым людям, больным с печёночной недостаточностью, при сочетании нескольких миотоксичных препаратов. Хроническая алкогольная миопатия развивается при длительной интоксикации от 15 до 25 лет. Острую алкогольную миопатию можно заподозрить при выраженной мышечной слабости, миоглобинурии и повышении активности КФК у больного, находящегося в запое. Физикальное обследование Часто выявляют болезненность, отёчность мышц при пальпации. Отмечают симметричную, преимущественно проксимальную мышечную слабость различной степени тяжести. Сухожильные рефлексы: проксимальные могут отсутствовать. При некоторых формах (например, алкогольной миопатии) появляются также признаки полиневропатии: сенсорные нарушения с дистальным распределением, слабость дистальных мышц, отсутствие ахилловых сухожильных рефлексов. Лабораторные исследования Креатинфосфокиназа. При приёме статинов, фибратов, цитостатиков необходим мониторинг КФк. Активность КФК зависит от степени интоксикации. Повышение в 10 раз и выше - признак рабдомиолиза, медленно текущие миопатии не сопровождаются повышением КФк. При стероидной, хронической алкогольной миопатии, миопатии, вызванной приёмом диуретиков, небольших доз статинов, КФК остаётся в норме; повышение цифр КФК при статиновой миопатии - показание к уменьшению дозы или отмене препарата, повышение более чем в 10 раз - к экстренной госпитализации. Острая алкогольная миопатия также сопровождается рабдомиолизом и высокими цифрами КФК. Общий анализ мочи. Выявление миоглобинурии подтверждает предположение о рабдомиолизе. Миоглобинурия появляется при повышении содержания... [стр. 897 ⇒]

Наиболее частым и серьезным осложнением злокачественного нейролептического синдрома является рабдомиолиз, который проявляется в остром диффузном распаде мышечной ткани, приводя к крайне высокому уровню КФК, гиперкалиемии, миоглобулинемии и острой почечной недостаточности, требующей временного диализа. Другим осложнением является острая респираторная недостаточность, причины которой менее ясны (аспирация, инфекция, эмболия легочной артерии и др.). Кроме того, описаны инфаркт миокарда, печеночная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сепсис. После успешного лечения и смене нейролептика злокачественный нейролептический синдром, как правило, вновь не развивается. При дифференциальном диагнозе злокачественного нейролептического синдрома рекомендуют исключать другие возможные причины рабдомиолиза (повреждения от сдавления, злоупотребление алкоголем, тепловой удар, длительная иммобилизация), а также злокачественную гипертермию, тяжелые дистонические спазмы, летальную кататонию (синдром, аналогичный злокачественному нейролептическому синдрому, встречающийся у психотических больных, не получающих лечения), серотониновый синдром. Иногда злокачественный нейролептический синдром приходится дифференцировать с инфекционным поражением ЦНС, аллергической реакцией на препарат, гипертиреозом, тетанией и болезнью Паркинсона. Наличие лихорадки и ригидности у психотического больного не всегда указывает на злокачественный нейролептический синдром. Патогенез злокачественного нейролептического синдрома остается во многих отношениях неясным, однако все авторы единодушно обсуждают значение дофаминовой недостаточности в его происхождении. В связи с этим был даже предложен новый термин для этого синдрома — "синдром острого истощения дофамина". Лечение злокачественного нейролептического синдрома должно начинаться прежде всего с незамедлительной отмены всех нейролептических препаратов. В современной литературе общепринятых или унифицированных рекомендаций по лекарственной терапии злокачественного нейролептического синдрома не существует. Чаще всего применяют дантролен (от 0,8 до 2,5 мг/кг каждые 6 ч), бромкриптин (от 5 до 15 мг 3 раза в день); используют также комбинацию этих препаратов, а в последнее время электросудорожную терапию. Однако не все авторы подтверждают достаточную эффективность этих терапевтических подходов. В последнее время все большее предпочтение отдается агонистам дофаминовых рецепторов и Lдопа. Замечено, что агонисты дофаминовых рецепторов не усиливают психотические расстройства в этой ситуации. Появляются сообщения об успешном применении плазмафереза. Описан драматический эффект финлепсина. Используют витамины Е и В6. Существенным в процессе лечения считается акцент на мероприятиях по борьбе с дегидратацией, так как последняя часто предшествует появлению симптомов злокачественного нейролептического синдрома. Не менее важной задачей являются снижение лихорадки и организация питания больного. Как и в других случаях гипертермии, обеспечивают прохладу в помещении, обкладывают тело больного резиновыми емкостями со льдом, орошают полость рта ледяной водой. При снижении ректальной температуры до 38° эти действия, направленные на охлаждение тела, могут быть приостановлены. Необходимо энергично лечить вторичные осложнения, такие как гипоксия, ацидоз и почечная недостаточность. Последняя наряду с пневмонией может служить причиной смерти больного. Так как больной обычно иммобилизован и прикован 157... [стр. 156 ⇒]

С, Musa M. N., 1985; Mastaglia F. L., 1995J. Чаще других к появлению атактических нарушений ведет прием седативных препаратов и антиконвульсантов. Их наличие и степень выраженности прямо зависят от дозы препаратов. О т о т о к с и ч н о с т ь со снижением слуха, звоном в ушах, нарушением вестибулярных функций особенно характерна для антибиотиков аминогликозидного ряда и цитостатиков. Н а р у ш е н и я з р е н и я в связи с развитием невропатии зрительного нерва, приводящей к его атрофии, могут быть обусловлены приемом антибиотиков (левомицетин, стрептомицин), изониазида и сульфамиламидов. При назначении левомицетина для профилактики зрительных нарушений следует применять витамин В,2. Описана двусторонняя ишемическая невропатия II нерва при приеме кофергота. Пеницилламин, индометацин, ибупрофен, сердечные гликозиды также иногда вызывают невропатию зрительного нерва. Корковая слепота описана при назначении больших доз салицилатов, барбитуратов и как осложнение химиотерапии. Диплопию могут вызвать индометацин, диазепам, трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты. Нистагм нередко возникает у пациентов, получающих антиконвульсанты. О р т о с т а т и ч е с к а я г и п о т е н з и я может развиться при приеме гипотензивных средств, вазодилататоров, антидепрессантов, препаратов LДОФА. З а д е р ж к у м о ч е и с п у с к а н и я могут вызвать фенотиазины и трициклические антидепрессанты, вследствие их антихолинергического действия. Прием клоназепама может привести к н е д е р ж а н и ю м о ч и . С е к с у а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а могут быть обусловлены гипотензивными препаратами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами, баклофеном, препаратами L-ДОФА, бромокриптином. П о л и н е в р о п а т и и наблюдаются при назначении изониазида, этамбутола, стрептомицина, противоопухолевых средств, антиревматических, сердечно-сосудистых, снотворных, психотропных и других препаратов. М и а с т е н и ч е с к и й с и н д р о м иногда развивается при длительном применении пеницилламина, нео-, стрепто- и канамицина, дифенина. М и а л г и и и к р а м п и описаны при применении диазепама, глюконата кальция, клофибрата, клонидина, пеницилламина, нифедипина. О с т р ы й р а б д о м и о л и з и м и о г л о б и н у р и я могут развиться при приеме барбитуратов, диазепама, салицилатов, изониазида, аминокапроновой кислоты, теофиллина. Кроме того, рабдомиолиз бывает при злокачественном нейролептическом синдроме, гипокалиемии, как постнаркозное осложнение вследствие "синдрома раздавливания", появляющегося из-за неправильного положения больного на операционном столе. Рабдомиолиз характеризуется выраженными, распространенными мышечными болями, слабостью и арефлексией, развивающимися остро за 24—48 ч. Может быть отек мышц конечностей, иногда столь выраженный, что вызывает вторичную компрессию и ишемию нервных стволов с развитием синдрома мышечных лож, требующего фасциотомии. Ранними признаками рабдомиолиза являются миоглобинурия и значительное повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК). Подострая некротизирующая м и о п а т и я характеризуется проксимальной или генерализованной мышечной слабостью и миалгиями при сохранности рефлексов, повышением уровня КФК и в тяжелых случаях — миоглобинурией. Она описана у больных, получавших гипохолесте368 . [стр. 367 ⇒]

Вследствие задержки жидкости иногда возникает "водная интоксикация", когда осмолярность падает ниже 260 мосмоль/л Печеночная недос- Признаки хронической гипербилирутаточность бинемии могут быть отмечены еще на этапе физикального осмотра; повышение содержания сывороточного аммония не коррелирует с острой неврологической симптоматикой Рабдомиолиз вследствие сдавления Рабдомиолиз конечностей (crash-синдром) приводит ко вторичной почечной недостаточности Гипомагниемия или Гипермагниемия может быть следстгипермагниемия вием приема антацидов, но иногда является признаком почечной недостаточности Метаболические Повышена при тяжелой гипогидракомы тации, гипергликемии и экзогенных интоксикациях (этиленгликоль) Диабетический Исследуются у диабетиков или при кетоацидоз выявленном дефиците анионов... [стр. 223 ⇒]

Кардиомиопатия часто протекает асимптомно, но диагностируют ее по изменениям на ЭКГ и ЭхоКГ. Концентрация КФК повышена. На ЭНМГ в начальных стадиях болезни могут выявляться признаки невропатии, а затем регистрируются типичные миопатические изменения. В мышечных биоптатах обнаруживают признаки вакуольной миопатии с накоплением нейтральных липидов, особенно в волокнах I типа, и уменьшение содержания карнитина. При системной форме часто имеется феномен разорванных красных волокон. При системной форме карнитиновой недостаточности назначают высокие дозы кортикостероидов. Диетотерапия с ограничением жиров и включением углеводов и L-карнитина достаточно надежна и эффективна как при системной, так и мышечной форме болезни. Обычная доза L-карнитина — 100 мг/кг в день, которая дается в 3 или 4 приема (при системной форме изредка доза достигает 800 мг/кг в день). Основные побочные действия: тошнота, рвота, диарея, кишечная колика. Кроме того, рекомендуют прием рибофлавина (до 100 мг/день) и глицина. 7.8.3.2. Дефицит карнитинпальмитилтрансферазы КПТаза является ферментом, необходимым для транспорта длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану во внутреннее пространство митохондрий, где происходит их окисление до ацетилкофермента А. Дефицит активности КПТазы в пределах 50—75 % приводит к развитию характерного синдрома непереносимости физической нагрузки. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Степень клинической экспрессии варьирует в зависимости от процента снижения ферментативной активности и поражения внутренних органов. Дефицит КПТазы можно обнаружить, кроме мышц, в других тканях: лейкоцитах, тромбоцитах, фибробластах и печени. Во время длительной физической нагрузки у больных с дефицитом КПТазы печени наблюдается замедление образования кетоновых тел и начинает повышаться содержание длинноцепочечных жирных кислот в сыворотке крови. Черты дефицита мышечной КПТазы обычно начинают проявляться в старшем детском возрасте. Их несложно выявить даже во время короткого периода интенсивной нагрузки, энергия для которой вырабатывается из гликогена. Болезненность, чувствительность и пастозность мышц возникают при попытках больного поддержать свое состояние с помощью спортивных занятий. Тяжелых мышечных крампи, которые характерны для дефицита миофосфорилазы, не наблюдается. Совместно с болью может возникать рабдомиолиз, проявляющийся повышением активности КФК и миоглобинурией. Рабдомиолиз может наступать при длительных физических нагрузках у больных, склонных к употреблению жирной пищи с низким содержанием углеводов. Продолжительная нагрузка и двигательная активность вызывают генерализованную мышечную слабость, которая может привести к дыхательным нарушениям и летальному исходу. В периоды между приступами мышцы, уровень КФК и параметры ЭНМГ нормальны. Однако у некоторых детей неуклонно развивается миопатия. О диагнозе можно подумать в случае снижения или отсутствия кетоновых тел в крови и моче при физической нагрузке. В мышечных биоптатах можно обнаружить накопления липидов внутри мышечных волокон, но результаты биопсии мсгут быть и негативными. Для окончательной диагностики требуется измерение содержания КПТазы в тромбоцитах, фибробластах или миофибриллах. 607... [стр. 606 ⇒]

Магний также используется у пациентов с рефрактерным эпилептическим статусом. Вазопрессоры. Гипотония может быть следствием как самого статуса, так и лекарственной терапии, она является универсальной проблемой при длительном статусе. Гипотония увеличивает риск повреждения головного мозга, т. к. потеря ауторегуляции мозгового кровотока означает, что перфузия головного мозга становится прямо пропорциональна системному АД. Таким образом, поддержание системного АД приобретает первостепенное значение. Наиболее часто используется допамин в виде непрерывной внутривенной инфузии. Дозу следует титровать до достижения желаемого гемодинамического и почечного ответов (как правило, начинают с уровня 2–5 мг/кг/мин, доза может быть увеличена до более чем 20 мг/кг/мин – при тяжелой гипотензии). Допамин следует вводить в крупную вену, т. к. экстравазация вызывает некроз тканей. Требуется мониторинг ЭКГ из-за риска нарушений проводимости. Особое внимание следует уделять пациентам с сердечной недостаточностью. Нарушения сердечного ритма представляют собой значительный риск в случае тяжелого состояния, вызванного вегетативной гиперактивностью, нарушением обмена веществ, применением высоких доз АЭП и/или анестетиков. Рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ, выявленные аритмии лечат обычным способом. Острая почечная или печеночная недостаточность. К почечной недостаточности могут привести миоглобинурия, ДВС-синдром, гипотония и гипоксия. На ранних стадиях может быть полезным введение маннитола и допамина. Острая печеночная недостаточность также может иметь различные причины, в т. ч. реакцию гиперчувствительности на вводимые препараты. Следует избегать препаратов, на которые у пациента ранее была гиперчувствительность. Другие физиологические изменения. Активного лечения чаще всего требуют гипоксия, отек легких и артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, гипертермия, рабдомиолиз и ДВС-синдром. Рабдомиолиз может быть предотвращен с помощью ИВЛ и применения миорелаксантов. Выявление причины статуса. Исход статуса в значительной степени зависит от его этиологии, и срочное лечение причины ЭС является жизненно важным. Обычно используются КТ, МРТ и анализ ликвора, но выбор исследований зависит от клинической ситуации. Если ЭС был спровоцирован отменой АЭП, повторное назначение препарата даже в низкой дозе, как правило, позволяет быстро прекратить статус. Внутривенный пиридоксин показан детям в возрасте до 3 лет, имеющим текущую историю эпилепсии, а также всем новорожденным. Реанимационное пособие и мониторинг ЭЭГ. Если судороги продолжаются несмотря на правильно проведенное стартовое лечение, пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, где ему показан постоянный расширенный мониторинг витальных функций, включая внутриартериальное и центральное венозное давление, а также капнографию и оксиметрию. Как уже отмечалось выше, электрическая приступная активность в мозге может продолжаться даже после угасания мышечных судорог, и она является потенциально разрушительной для корковых нейронов. Для ее подавления используются системные анестетики, сводящие электрическую активность коры к феномену «вспышка–подавление» с целевым интервалом между «вспышками» от 8 до 20 с. Мониторинг ЭЭГ следует начинать не позже, чем через 1 ч после начала статуса и... [стр. 4 ⇒]

Здоровые почки способны эффективно выводить из организма большие количества фосфатов, поэтому наличие/выявление гиперфосфатемии обычно свидетельствует о сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ < 25-30 мл/мин). Причина снижения СКФ – это наличие острого повреждения почек или хронической почечной недостаточности. При исходно сохранной функции почек к гиперфосфатемии может приводить поступление больших объёмов экзогенных фосфатов или массивное высвобождение фосфатов из внутриклеточного пространства во внеклеточное. (но острая выраженная гиперфосфатемия, в свою очередь может приводить к развитию почечной недостаточности). Наиболее частое применение экзогенных солей фосфатов – это использование солевых слабительных при подготовке пациента к колоноскопии. Часто используемый слабительный состав фосфата натрия для перорального приёма содержит 21 ммоль/5 мл элементарного фосфора. Передозировка этого и подобных препаратов может приводить к формированию гиперфосфатемии, острым повреждениям почек, формированию ХПН, нефрокальциноза и летальному исходу. Перераспределение собственных фосфатов внутри организма наиболее часто является следствием респираторного алкалоза, рабдомиолиза и синдрома лизиса опухоли. Рабдомиолиз и синдром лизиса опухоли нередко сопровождается и другими расстройствами электролитного гомеостаза (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипокальциемия) и гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови). [стр. 321 ⇒]

В настоящее время, помимо сохраняющего свое значение травматического рабдомиолиза (землетрясения, транспортные и промышленные катастрофы), все большее значение приобретает нетравматический рабдомиолиз (алкогольная и наркотическая комы и т.д.), а также поражение мышц, связанное с электролитными нарушениями и наследственным дефицитом ферментов. Ниже приведены различные причины миоглобинурии. I. [стр. 54 ⇒]

Эти требования мешают различить эффект от диуретиков или от повышенной инфузии жидкости для профилактики гиповолемии, вызванной диуретиками. Подобная тактика возможна при олигурических формах и подостром течении ОПН, что часто бывает при таких состояниях как рабдомиолиз, повреждениях почек, вызванных лекарствами, при гепаторенальном синдроме, и ОПН, сочетающейся с циркуляторными нарушениями в кардиопульмонарной хирургии, (особенно у пациентов с предоперационным почечным заболеванием). Специфика почечного повреждения при этих формах подострой почечной недостаточности различна, но адекватная терапия, часто позволяет предотвратить или уменьшить повреждение почек. При рабдомиолизе применение ранней интенсивной гидратации с последующим вынужденным назначением диуретиков дает хороший результат, а малейшая задержка начала интенсивной терапии приводит к развитию ОПН (Butter О. S. etal., 1990). При тщательном контроле над объемом циркуляции, диуретики могут быть полезны с целью перевода заболевания в неолигурическую форму ОПН. Отмечено, что петлевые диуретики более эффективны и менее токсичны, когда они вводятся как продолженная инфузия, чем как болюс (Rudy D.W. et al., 1991). При восстановлении функции почка может быть даже более чувствительна к эпизодам гипоперфузии. Поэтому при незначительном снижении кровотока может развиться выраженное повреждение, особенно у больных с предшествующими почечными заболеваниями. Следовательно, при расчете дозы диуретиков необходимо ориентироваться не только на вес больного, но и на состояние внутрисосудистого объема жидкости. Это особенно важно у реанимационных больных с гипоальбуминемией, для которых характерно сочетание общей гипергидратации с внутрисосудистой гиповолемией. [стр. 42 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "рабдомиолиз": [522] [97] [142] [230] [233] [445] [230] [233] [445] [230] [233] [445] [124] [776] [280] [315] [68] [169] [11] [15] [11] [431] [2191] [2165] [49] [7] [755] [796] [93] [95] [97] [97] [257] [257] [72] [72] [72] [47] [3] [56] [1] [44] [19] [121] [124] [776] [5] [12] [13] [257]