Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Рабдомиосаркома у детей




В статье описан опыт диагностики и лечения эмбриональной рабдомиосаркомы у пациентки 16 лет. Подробно представлены клиническая картина, выполненные лабораторные и инструментальные исследования. На основании полученных данных больной было проведено оперативное вмешательство с целью удаления некротизированных масс и выскабливания цервикального канала и полости матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке была назначена адъювантная терапия. Представленный клинический случай представляет интерес в качестве крайне редко встречающейся патологии у детей подросткового возраста. Ключевые слова: рабдомиосаркома, матка, цервикальный канал, шейка матки, подростки, клинический случай... [стр. 51 ⇒]

Рабдомиосаркомы развиваются из рабдомиобластов – клеток, которые при созревании образуют скелетные мышцы [1, 2, 9]. Рабдомиосаркома составляет приблизительно 4% от общего числа опухолей у детей. Более 90% рабдомиосарком выявляется у лиц до 25 лет и 60–70% в возрасте до 10 лет. В целом удается излечить более 70% больных рабдомиосаркомой [1, 8–10]. [стр. 51 ⇒]

Плеоморфная. Возникает преимущественно у взрослых и крайне редко у детей [2, 7, 9, 11]. В зависимости от распространения опухоли и радикальности операции больные рабдомиосаркомой подразделяются на 4 группы: • 1-я группа (16%) – больные (дети или взрослые) с локализованным процессом (без видимых метастазов) с полностью удалимой опухолью;... [стр. 51 ⇒]

По европейским данным, частота встречаемости эмбриональной рабдомиосаркомы у детей старше 15 лет составляет менее 1% среди всех эмбриональных рабдомиосарком в разных возрастных группах. Использование современных методов диагностики и лечения позволили выполнить полный объем оперативного вмешательства и в дальнейшем назначить адъювантную терапию совместно с онкологами [1, 2, 7, 8, 9]. [стр. 53 ⇒]

Опухоли внепеченочных желчных путей в детском возрасте встречаются чрезвычайно редко. Преобладают при этом доброкачественные опухоли, среди которых чаще всего выявляются папилломы, далее по частоте — аденомы и фибромы. Имеются сообщения о диагностике злокачественньгх опухолей у детей с кистой холедоха, билиарной атрезией, в том числе ботриосаркома, реже рабдомиосаркома, холангиокарцинома. Наиболее частые клинические симптомы опухоли — кожный зуд, желтуха, опухоль, пальпируемая в правом верхнем квадранте живота. В диагностике ведущее место принадлежит лучевым методам. Лабораторные показатели соответствуют таковым при холестазе обструктивной природы. Лечение при доброкачественных опухолях оперативное (удаление опухоли), при злокачественных — сочетание оперативного лечения и лучевой терапии. Прогноз при злокачественных новообразованиях билиарного тракта неблагоприятный — дети погибают в течение 5—16 мес после операции. [стр. 115 ⇒]

2. РАК ВЛАГАЛИЩА КОД ПО МКБ-10 C52. Злокачественное новообразование влагалища. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первичный рак влагалища диагностируют редко, опухоль составляет 1–2% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Вторичные (метастатические) опухоли влагалища выявляют намного чаще. Метастатические опухоли влагалища чаще всего развиваются из РШМ, рака эндометрия, хорионкарциномы и саркомы матки, реже — из рака яичников и почки. Средний возраст больных раком влагалища — 62 г. Опухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли у детей до 5 лет представлены ботриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами. В 14–20 лет — светлоклеточной аденокарциномой с трансплацентарным диэтилстильбэстроловым канцерогенезом (матери этих больных во время беременности получали диэтилстильбэстрол или сходные с ним нестероидные эстрогены). В старших возрастных группах в основном выявляют плоскоклеточный рак. Крайне редко у взрослых выявляют неэпителиальные злокачественные опухоли влагалища — саркомы и меланомы. У 30% пациенток с первичным раком влагалища в анамнезе отмечают преинвазивный или инвазивный РШМ. Риск возникновения рака влагалища после облучения малого таза возрастает в 300 раз. Дисплазия — предраковое заболевание влагалища. Патогномоничной макроскопической картины дисплазии влагалища не существует. Преинвазивный рак влагалища (VAIN) выявляют в среднем на 10–12 лет раньше инвазивного. Более чем в 50% случаев он характеризуется мультицентрическим ростом. ПРОФИЛАКТИКА Заключается в своевременном лечении фоновых и предраковых заболеваний. СКРИНИНГ Специфических методов скрининга для рака влагалища не существует. К группе риска относят пациенток с хроническими воспалительными процессами, остроконечными кондиломами, диспластическими процессами. Им показаны регулярные профилактические осмотры, включающие исследование цитологических мазков и вагиноскопию. КЛАССИФИКАЦИЯ Используют международную клиническую классификацию по системе TNM и по стадиям FIGO. Классификация применима только для первичного рака. Опухоли, распространяющиеся на влагалищную часть шейки матки и достигающие области наружного отверстия шеечного канала, относятся к РШМ. Опухоли, вовлекающие вульву, классифицируются как опухоли вульвы. Т — первичная опухоль. ●Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ●То — первичная опухоль не определяется. ●Tis (FIGO: 0) — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). ●Tl (FIGO: I) — опухоль ограничена влагалищем. ●Т2 (FIGO: II) — опухоль захватывает паравагинальные ткани, но не распространяется до стенок таза. ●ТЗ и/или N1 (FIGO: III) — опухоль распространяется до стенок таза. ●Т4 (FIGO: IVA) — опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза. Примечание. Наличия буллёзного отёка недостаточно для классификации опухоли как Т4. N — регионарные лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы для верхних двух третей влагалища — тазовые; для нижней трети — паховобедренные лимфатические узлы. ●NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. ●N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. ●N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах. М — отдалённые метастазы. ●MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ●М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ●Ml (FIGO: IVB) — есть отдаленные метастазы. G — гистопатологическая дифференцировка. ●GX — степень дифференцировки не может быть установлена. ●Gl — высокая степень дифференцировки. ●G2 — средняя степень дифференцировки. ●G3 — низкая степень дифференцировки. ●G4 — недифференцированные опухоли. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Среди этиологических факторов выделяют эндогенные и экзогенные. К эндогенным относят нарушения гормонального гомеостаза и изменения в иммунном статусе. К экзогенным — инфекционное, химическое и радиационное воздействие. В настоящее время учитывают роль вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака влагалища. Факторы риска возникновения рака влагалища: ●Хронические инфекции. ●Постменопаузальная гипоэстрогения. ●Облучение и иммуносупрессия. [стр. 496 ⇒]

Возбудителем воспаления вульвы и/или влагалища оказывается кишечная палочка или энтерококк, занесенные во влагалище на острицах. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или в испражнениях ребенка. При осмотре половых органов обращают на себя внимание утолщение анальных складок, их гиперемия, следы расчесов вокруг ануса.  Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне инородного тела. Родители девочек обращаются, как правило, с жалобами на рецидивирующие гнойные обильные выделения с примесью крови. Обильные выделения приводят к мацерации кожи промежности и пиодермии. Ректоабдоминальное исследование, эхография влагалища и вагиноскопия позволяют обнаружить инородное тело, обычно окруженное распадающимися грануляциями. Характерно усиление кровяных выделений во время акта дефекации, при физической нагрузке и силовых упражнениях в связи с нарушением целостности грануляций и травмы их плотным инородным телом. Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной рабдомиосаркомой влагалища, которая обычно наблюдается у девочек 2–4 лет и может проявляться гнойно-кровяными выделениями. Однако при этом тяжелом злокачественном заболевании во влагалище видны виноградоподобные разрастания, распад которых вызывает сукровичные или кровяные выделения.  Кандидозный вульвит, вагинит, вульвовагинит. У детей кандидоз половых органов встречается довольно редко. Обычно заболевание возникает в дошкольном возрасте и проявляется эритематозной сыпью. Часто присутствуют отдельные пустулы. Болезнь сопровождается зудом кожи вульвы и творожистыми выделениями с кислым запахом. При Ph-метрии влагалищного секрета определяются низкие значения — 4,0–5,0.  Трихомонадный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Чаще встречается у девочек-подростков, живущих половой жизнью. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути). Проявляется обильными жидкими серыми выделениями с пузырьками воздуха, слабой гиперемией, отечностью слизистой влагалища и кожи вульвы.  Хламидийный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Отличается длительным течением, нередко одновременно у девочек выявляют воспаление слизистой глаз и суставов.  Гонорейный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Возникает в возрасте 3–7 лет, когда биологическая защита половых органов снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, хотя возможно заражение половым путем.  Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне вирусного поражения. Проявляется язвенными высыпаниями на слизистой вульвы и влагалища и/или на коже половых губ. У детей изъязвления чаще всего возникают при заражении ВПГ 1-го или 2-го типа. Он может передаваться младенцу при непосредственном контакте. Часто перед появлением на вульве множественных пузырьков на красном основании возникают продромальные симптомы — жжение и боли в области половых органов. Затем пузырьки... [стр. 958 ⇒]

Ангиосаркомы чаще наблюдаются у мальчиков в соотношении 2 : 1 . Рабдомиомы, фибромы, тератомы саркомы и другие злокачественные новообразования сердца с одинаковой частотой наблюдаются у мальчиков и девочек. Возраст - Рабдомиомы, фибромы, тератомы и рабдомиосаркомы наиболее часто наблюдаются у детей и подростков по сравнению со взрослыми. - Миксомы оставляют 5 0 - 6 0 % среди всех доброкачественных опухолей сердца и чаще наблюдаются у взрослых, хотя описано большое число наблюдений миксом сердца у детей, особенно связанных с семейным синдромом Карней. [стр. 325 ⇒]

Случаи рабдомиосаркомы являются казуистикой. Учитывая еще большую редкость данной патологии у детей, сообщения о саркомах молочной железы у взрослых [4–8] представляют интерес для педиатров-онкологов с точки зрения сравнительного анализа клинических проявлений, особенности течения, диагностики, гистогенеза и терапии. Обобщая данные исследования неэпителиальных и фиброэпителиальных опухолей молочных желез, В.П. Летягин и соавт. [9] констатируют, что столь редко встречающиеся (0,7%) саркомы молочной железы имеют крайне неблагоприятный прогноз. При этом неэпителиальные опухоли наиболее часто выявляют у больных в возрасте 40–59 лет. Наиболее частой гистологической формой является ангиосаркома (25,9%). Среди злокачественных опухолей молочной железы у детей трудно выделить доминирующую нозологическую форму. В имеющихся публикациях встречаются описания ангио- и рабдомиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, листовидной злокачественной опухоли, очень редко – РМЖ. Несколько чаще регистрируется поражение молочной железы при системных заболеваниях – гемобластозах. В повседневной практике педиатры, детские хирурги и детские онкологи чаще сталкиваются с доброкачественными новообразованиями молочной железы у детей. В.А. Кожевников [10] сообщает, что за 1988–1995 гг. проведено лечение 19 случаев опухоли молочной железы у больных моложе 15 лет. Бы... [стр. 17 ⇒]

Сосудистые опухоли обнаружива25 лись у детей сразу после рожде20 ния. Фиброаденомы наблюдали 16 17 у девочек в возрасте 13—15 лет. 15 Рабдомиосаркома отно10 10 сится к истинным «детским 8 7 6 6 опухолям», что находит отраже5 1 ние в IV издании TNM/pTNM 0 (ВОЗ) классификации злокачественных опухолей наряду с Опухоли ЦНС Лейкозы нефро- и нейробластомой, ретинобластомой, врожденным Мягкие ткани Лимфома лейкозом. Новообразование Нефробластома Нейробластома развивается из поперечно-полоМолочная железа Опухоли костей сатой мускулатуры или эмбриональных зачатков мышечной Прочие ткани. Рабдомиосаркома состоит из миобластов, находящихся Рис. 1. Структура злокачественных опухолей у детей старше 1 года на разных этапах клеточной дифференцировки, в цитоплазях предполагается, что источником развития эктоме которых обнаруживаются миофибриллы. пических рабдомиосарком являются клетки, обоВопросам гистогенеза и эмбриогенеза рабдособившиеся от участия в нормальном онтогенезе миосарком посвящен ряд исследовательских рана одной из стадий эмбрионального развития, но бот. По мнению Ю.Б. Вахтина и И.Н. Швемберга до достижения ими зрелого, дифференцированно[11], с точки зрения теории дизонтогенетического го состояния. Принято считать, что эктопические происхождения рабдомиосарком смешанный харабдомиосаркомы возникают из отщепившихся рактер опухолей скелетных мышц обусловлен мазачатков мышечной ткани и являются дизонтогелигнизацией эмбриональных остатков, сохранивнетическими новообразованиями – гамартоблаших плюрипотентность. По существу, эта теория стомами поперечной мышечной ткани [11]. основывается на общеизвестных представлениях В настоящее время не существует единства Конгейма о развитии опухолей из эмбриональных взглядов на происхождение злокачественных опуостатков и дистопий. холей молочной железы у девочек. Хотя в настоящее время нет доказательств тоВ 1997 г. L. Berstein и соавт. [12] опубликоваго, что большинство рабдомиосарком имеет дили материалы дискуссии, посвященной большой зонтогенетическое происхождение, для отдельных массе ребенка при рождении как фактору риска видов опухолей, в состав которых входят клеточвозникновении РМЖ. Ранее опубликованы данные или синцитиальные структуры, свойственные ные о достоверной связи между пониженной масскелетным мышцам, отрицать возможность посой рожденного ребенка и низкой частотой РМЖ добного происхождения довольно трудно. Это, у женщин. прежде всего, относится к эктопическим рабдомиМногие специалисты критически рассматриосаркомам и к участкам рабдомиосарком, обнарувают проблему воздействия пренатальных факторов живаемым в тератоидных опухолях. Говоря об эмна канцерогенез с разных точек зрения. Обсуждают бриональном происхождении эктопических раброль в патогенезе опухоли эстрогенов, инсулиноподомиосарком, можно с известной долей вероятнодобного фактора роста-1, инсулина и др. Многие сти в качестве источников развития поперечносчитают, что при рождении ребенка с излишней полосатых мышечных волокон, встречающихся в массой тела (более 4 кг) в группу онкологического таких опухолях, назвать следующие эмбриональриска необходимо включать не только мать, но и реные клеточные элементы: дистопические клетки бенка (повышенная заболеваемость РМЖ, раком миотомов, мезенхимные клетки, детерминировантолстой кишки, эндометрия и меланомой). ные в направлении развития скелетных мышц, омКлиническая диагностика рабдомиосаркомы нипотентные клетки герминативного зачатка, молочной железы и дифференциальная диагнонефрогенные, а, возможно, также нейроэктодерстика представляют определенные трудности, мальные клеточные элементы. Во всех этих случаобусловленные прежде всего крайней редкостью... [стр. 18 ⇒]

Данная классификация одобрена Международным противораковым союзом и национальным комитетом TNM, включая Американский противораковый Союз (AJCC). Классификация преимущественно применяется при рабдомиосаркоме у детей (ICD-0 M 8900/3), но может использоваться и при других саркомах мягких тканей. Всем больным рабдомиосаркомой молочной железы до начала противоопухолевой терапии была произведена открытая биопсия опухоли, а в одном случае – еще и подмышечного лимфатического узла для последующего гистологического анализа. Немалые проблемы возникают и у морфологов при гистологическом анализе опухолевого материала. Современное состояние онкологической науки убеждает нас в том, что для объективной постановки диагноза сегодня недостаточно выполнения световой и даже электронной микроскопии. Важное место в диагностике злокачественных опухолей молочной железы у детей отводится методам иммуногистохимии (ИГХ). Материал, полученный при биопсии, фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5–7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Учитывая редкость и своеобразие данной опухолевой патологии, описание морфологической картины рабдомиосаркомы молочной железы мы приводим на примере двух случаев. Первый случай (больная М.) был сложнее для постановки гистологического диагноза из-за небольшого объема и выраженной деформации биопсированного материала. В участках ткани молочной железы, взятых на исследование, определяется разрастание опухоли, состоящей преимущественно из мелких круглых клеток с узким ободком цитоплазмы и небольшим округлым или овальным ядром (рис. 3). Клетки растут беспорядочно, компактно и более рыхло, местами отмечается формирование альвеолярных структур, выражен так называемый синдром прилипания [3] – тесная интимная связь клеток с соединительно-тканными перегородками (см. рис. 3, а). Встречаются единичные структуры, напоминающие плохо сформированные розетки (см. рис. 3, б) [6, 13]. В опухоли обнаруживаются очаги некробиоза, некроза, в строме – выраженный фиброз. Дольковые и протоковые структуры молочной железы в процесс не вовлечены. Вышеописанные гистологические изменения с учетом клинической картины на светооптическом уровне дифференцировали между новообразованием, относящимся к группе примитивных нейроэктодермальных опухолей [8, 13, 14], и рабдомиосаркомой. Для уточнения гистогенеза потребовалось ИГХ-исследование, которое проводили на парафиновых срезах с использованием авидин-биоти... [стр. 20 ⇒]

• Лечение диссеминированных форм рабдомиосаркомы молочной железы у детей должно быть комплексным (сочетание хирургического, лучевого и лекарственного методов). • Прогноз при III клинической стадии рабдомиосаркомы молочной железы зависит от адекватности выбранной стратегии и тактики противоопухолевой терапии. Прогноз при IV стадии рабдомиосаркомы и злокачественной листовидной опухоли молочной железы неблагоприятный. [стр. 24 ⇒]

Застойные диски зрительных нервов свидетельствуют о венозном застое и внутричерепной гипертензии. При опухолях, локализующихся вблизи зрительного нерва (на границе передней и средней черепной ямки), часто развивается симптом Фостера-Кеннеди: первичная атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный диск зрительного нерва на противоположной стороне. Длительные застойные диски приводят к вторичной атрофии зрительных нервов. Головокружение -при локализации опухоли в задней черепной ямке головокружение часто бывает системным. Внутричерепная гипертензия (особенно при гипертензионных кризах) снижение артериального давления и брадикардию. У детей раннего возраста, кроме перечисленных симптомов внутричерепной гипертензии, развивается гидроцефальный синдром (резкjt увеличение окружности головы, расхождение черепных швов, увеличение и выбухание родничков, преобладание мозгового черепа над лицевым, расширение подкожных вен головы, двусторонниq экзофтальм и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии черепа). Диагностика. Анамнез: сроки основных этапов развития ребенка, особенности поведения. Часто при опухолях мозга большой родничок полностью не закрыт, напряжен, вяло пульсирует, выражена сосудистая сеть на голове, кожа над ними истончена. Перкуссия черепа -легкое дребезжание («звук треснувшего горшка»), пальпация - диастаз костей свода черепа +вынужденное положение головы. Осмотр - безынициативность, сонливость, отсутствие интереса. КТ или МРТ(с контрастом), биопсия, ЭЭГ, спинномозговая пункция (СМП) отмечаются повышенное давление ЦСЖ и белково-клеточная диссоциация, цитологическое исследование ЦСЖ, ангиограф Вопрос10. Опухоли головного мозга у детей. Гистологическая классификация и клиника. Гистологическая классификация опухолей и опухолевидных поражений ЦНС 1. Нейроэпителиальные опухоли. • Астроцитарные (астроцитома; глиобластома и др.). • Олигодендроглиальные [олигодендроглиома; анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома]. • Смешанные глиомы (смешанная олигоастроцитома и др.). • Эпендимальные (эпендимома; субэпендимома). • Сосудистого сплетения (хориоидпапиллома, хориоидэпителиома, карцинома сосудистого сплетения). • Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные (ганглиоглиома; центральная нейроцитома; ольфакторная нейробластома). • Эмбриональные нейроэпителиальные (нейробластома; эпендимобластома; ретинобластома; примитивный нейроэктодермальный тумор (ПНЭТ); медуллобластома и др.). • Опухоли паренхимы шишковидной железы (пинеоцитома; пинеобластома; смешанные). 2. Опухоли черепных и спинальных нервов (невринома - шваннома; нейрофиброма; анапластическая нейрофиброма). 3. Опухоли мозговых оболочек: • из менинготелиальных клеток (менингиомы). • мезенхимальные неменинготелиальные (доброкачественные: липома, фиброзная гистиоцитома; злокачественные: хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, 159 саркоматоз оболочек и др.). • меланоцитарные опухоли оболочек (меланоцитома; злокачественная меланома). 4. Опухоли гипофиза (аденома гипофиза; карцинома гипофиза). 5. Опухоли остатков гипофизарного хода (краниофарингиомы). 6. Опухоли из зародышевых клеток (герминома; эмбриональная карцинома; опухоль желточного мешка; хориокарцинома, тератома). 7. Опухоли кроветворной ткани (первичная злокачественная лимфома, плазмоцитома). [стр. 16 ⇒]

Первичная опухоль % Легкие 44% Молочные железы 10% Почки (рак почки)* 7% ЖКТ 6% Меланома† 3% Не определена 10% * редкая опухоль, которая часто метастазирует в мозг (в 20-25% случаев) † в старых сериях – 16% Табл. 14-54. Источники мозговых mts у детей Нейробластома Рабдомиосаркома Опухоль Вилма У взрослых на долю рака легкого и молочной железы приходится >50% всех мозговых mts. Локализация мозговых mts Внутричерепные mts могут располагаться в паренхиме мозга (≈75% случаев) или в оболочках по типу карциноматозного менингита (см. с.469). 80% солитарных mts располагаются в полушариях большого мозга. Чаще всего паренхиматозные mts располагаются кзади от сильвиевой борозды недалеко от стыка височной, теменной и затылочной долей (предположительно в результате эмболического распространения через терминальные ветви СМА)373. Часто имеется тенденция к локализации на границе серого и белого вещества. Частым местом расположения внутричерепных mts является мозжечок; здесь располагаются 16% солитарных мозговых mts. Mts являются самыми частыми опухолями ЗЧЯ у взрослых, поэтому «одиночное новообразование в ЗЧЯ у взрослого должно рассматриваться как mts, пока не доказано другое его происхождение». Распространение в ЗЧЯ может происходить через спинальное эпидуральное венозное сплетение (сплетение Бэтсона) и по вертебральным венам. Специфические типы мозговых mts... [стр. 953 ⇒]

Дети См. также Опухоли мозга у детей, с.459. {Прежние сведения: 67% опухолей у детей располагается в ЗЧЯ, наиболее частыми являются астроцитомы. Недавние сведения: опухоли ЗЧЯ составляют 54-60% мозговых опухолей у детей.} В возрасте ≤18 лет ≈95% инфратенториальных опухолей приходится на 4 типа72. Частота трех наиболее распространенных из них одинаковая (приводится в виде % в группе из 1350 мозговых опухолей у детей62): 1. примитивная нейроэктодермальная опухоль (включая медуллобластому: 27%): большинство возникают в крыше IV желудочка (fastigium) и являются сóлидными 2. мозжечковая астроцитома: 27%; большинство начинаются в полушарии мозжечка 3. стволовая глиома: 28% 4. эпендимома 5. папилома хороидального сплетения 6. mts (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоль Вилма) 32.2.3. Поражения большого затылочного отверстия 1. внемозговые опухоли: подробности см. с.470 A. менингиома B. хордома (см. с.444): новообразование, расположенное за зубовидным отростком и сдавливающее СМ, следует считать хордомой, пока не доказано другое C. нейролеммома эпидермоид D. хондрома E. хондросаркома F. mts 2. неопухолевые поражения A. аневризмы или эктазии ВА B. зубовидный отросток в случае его краниальной миграции (см. с.570) C. pannus в результате поражения зубовидного отростка при РА D. синовиальная киста квадратной связки зубовидного отростка73 32.2.4. Атланто-аксиальный подвывих... [стр. 1802 ⇒]

Источником развития саркомы в орбите может быть практически любая ткань, но частота возникновения ее отдельных видов различна. Возраст больных от 3—4 нед до 75 лет. Рабдомиосаркома — чрезвычайно агрессивная опухоль орбиты, является наиболее частой причиной злокачественного роста в орбите у детей. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще. Источником роста рабдомиосаркомы являются клетки скелетных мышц. Выделены три типа опухоли: эмбриональный, альвеолярный и плеоморфный, или дифференцированный. Последний тип встречается редко. У детей до 5 лет чаще развивается эмбриональный тип опухоли,... [стр. 448 ⇒]

Злокачественные (см. рис.91, 92).  Саркома - Ангиосаркома - Фибросаркома - Липосаркома - Ретикулосаркома (у детей старше 5 лет) - Рабдомиосаркома (у детей первых 5 лет жизни) Диагностика: та же, что и при других новообразованиях. Лечение: экзентерация простая, орбитосинуальная (при прорастании в пазухи), R-терапия + криотерапия. Прогноз – плохой. [стр. 235 ⇒]

• Противоопухолевые антибиотики и близкие к ним препараты (действуют в любой фазе клеточного цикла): актиномицины, антрациклины, антрацендионы, флеомицины, группа ауреловой кислоты, прочие. • Препараты растительного происхождения: винкалкалоиды, эпиподофиллотоксины, таксаны. • Ферментные препараты: производные камптотецина, аспарагиназа. • Прочие препараты: эстрамустин, митотан, метил-ГАГ, преднимустин, ATRA (общая трансретиноидная кислота). Лекарственное лечение с использованием одного цитостатика называют монохимиотерапией, применение комбинаций из нескольких противоопухолевых препаратов — комбинированной химиотерапией или полихимиотерапией. По степени выраженности лечебного эффекта полихимиотерапия имеет ряд преимуществ перед монохимиотерапией. В известных схемах полихимиотерапии уже подобраны определенные цитостатики, равнозначные по противоопухолевой активности, но отличные по механизму действия на клеточном и молекулярном уровнях. В связи с токсичностью цитостатиков для нормальных пролиферирующих клеток в схемы комбинированной химиотерапии включают препараты с разной степенью токсичности. Возможно включение других лекарственных средств, не обладающих противоопухолевой активностью, но снимающих побочный эффект. Метод комбинированной химиотерапии стал основным в лечении лейкозов и лимфом. При комплексном, или комбинированном, лечении солидных злокачественных опухолей полихимиотерапия может использоваться в качестве адъювантного или неоадъювантного метода лекарственной терапии. Адъювантная (дополнительная) химиотерапия —это использование противоопухолевых препаратов после радикального хирургического удаления первичного опухолевого очага с целью уничтожения клинически неопределяемых микрометастазов опухоли. Положительные результаты после применения адъювантной химиотерапии отмечены при раке молочной железы, раке яичников, злокачественных опухолях яичка, остеогенных саркомах, опухолях мозга, нейробластомах, рабдомиосаркомах у детей и заключаются в увеличении продолжительности безреци149... [стр. 150 ⇒]

Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатинсодержащие схемы ифосфамида и винбластина. Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто используемые при лечении больных герминогенными опухолями яичка: Лечебные схемы первой линии: • ВЕР Цисплатин — 20 мг/м2 внутривенно 1—5-й день. Этопозид — 100 мг/м2 1—5-й день. Блеомицин — 30 мг внутривенно 2, 9 и 16-й день. Очередной курс начинается на 22-й день. • ЕР Цисплатин —20 мг/м2 внутривенно 1—5-й день. Этопозид — 100 мг/м2 внутривенно 1—5-й день. Очередной курс начинается на 22-й день. Лечебные схемы второй линии: • VIP Этопозид —75 мг/м2 внутривенно 1—5-й день. Ифосфамид — 1,2 г/м2 внутривенно 1—5-й день. Месна —400 мг/м2 внутривенно за 15 мин до введения ифосфамида, затем по 400 мг/м2 внутривенно каждые 8 ч 1—5-й день. Цисплатин —20 мг/м2 внутривенно 1—5-й день. Очередной курс начинается на 22-й день. • VelP Винбластин —0,11 мг/кг внутривенно 1—2-й день. Ифосфамид — 1,2 г/м2 внутривенно 1—5-й день. Месна —400 мг/м2 внутривенно за 15 мин до введения ифосфамида, затем по 400 мг/м2 внутривенно каждые 8 ч 1— 5-й день. Цисплатин —20 мг/м2 внутривенно 1—5-й день. Очередной курс начинается на 22-й день. Негерминогенные опухоли яичка К лечению негерминогенных опухолей яичка нет единого подхода в связи с тем, что они встречаются редко. Следует отметить, что результаты их лечения значительно хуже, чем таковые герминогенных опухолей яичка. Среди негерминогенных опухолей яичка наиболее часто встречаются рабдомиосаркома (у взрослых —2—8 %, у детей —15 % всех опухолей яичка), злокачественная лимфома (3—8 %), лейдигома (2 %) и сертолиома (2 %). 631... [стр. 634 ⇒]

Для рабдомиосаркомы характерно быстрое метастазирование, чаще —по лимфатическим путям. Лечение сводится к орхифуникулэктомии. При наличии инфильтрации мошонки производится широкое иссечение кожи. После гистологического исследования удаленной опухоли выполняется забрюшинная лимфаденэктомия с последующей химиотерапией винкристином, дактиномицином, циклофосфаном, адриамицином и цисплатином либо лучевой терапией. Лекарственное лечение диссеминированных форм опухоли малоэффективно, и больные, за редким исключением, погибают в течение 1 года. Несколько лучше результаты лечения рабдомиосаркомы яичка у детей. Злокачественные лимфомы яичка (ретикулосаркома, лимфосаркома, плазмоцитарная саркома) примерно в половине случаев бывают двусторонними и протекают без проявлений системного ретикулеза. Для них характерна быстрая гематогенная диссеминация с преимущественным поражением носоглотки, кожи, печени. Лечение начинается с орхифуникулэктомии с последующей химиолучевой терапией. При диссеминированных формах применяется химиотерапия (циклофосфаном,, адриамицином, метотрексатом) в сочетании с длительным применением стероидных гормонов. Облучение лимфатических узлов проводится поэтапно. Сначала облучают лимфатические узлы, расположенные выше диафрагмы, затем забрюшинные и в последнюю очередь —пахово-подвздошные. Лейдигомы в 90% случаев по течению являются доброкачественными и в 10% —злокачественными. Гистологических критериев злокачественной природы лейдигомы нет. Метастазируют они гематогенным и лимфогенным путями. Лечение начинается с орхифуникулэктомии, после которой исчезает гинекомастия и нормализуется уровень гормонов в организме. При появлении метастазов рекомендуется попытаться провести лучевую терапию, хотя она, как правило, мало эффективна. Сертолиома (андробластома), как и лейдигома, в 90 % случаев протекает доброкачественно, в 10% — злокачественно. Точные морфологические критерии злокачественной природы опухоли отсутствуют. Метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. При доброкачественном течении сертолиомы выполняется орхифуникулэктомия, после которой исчезают клинические проявления болезни и нормализуется гормональное состояние. Появление метастазов служит основанием для химиолучевой терапии. 632... [стр. 635 ⇒]

Гемангиома - зрелая опухоль из новообразованных сосудов, бугристая, различной степени плотности, с поверхностной сетью расширенных сосудов. Гемангиомы чаще встречаются у мужчин и у детей, характеризуются длительным бессимптомным течением. Рентгенологически опухоль выглядит как плотное петлистое образование неправильно овальной или округлой формы. Лимфангиома - редко встречающаяся зрелая опухоль из лимфатических сосудов, представляет собой одно- или многокамерную кисту со стенками различной толщины, заполненную прозрачной, геморрагической или хилезной жидкостью. Ангиолейомиома - опухоль из гладкой мускулатуры артериальной стенки, в виде небольших узлов встречается в заднем средостении, одинаково часто умолодых пациентов обоих полов. Часто сопровождается болевым синдромом. Гемангиоперицитома - редко встречающаяся опухоль из сосудов и перицитов, протекает доброкачественно, инкапсулирована, однако способна к озлокачествлению, чаще встречается в переднем средостении, одинаково часто болеют мужчины и женщины. Злокачественные сосудистые опухоли (ангиосаркомы) встречаются еще реже чем доброкачественные, к ним относятся ангиоэндотелтомы, злокачественные гемангиоперицитомы, ангиосаркомы - составляющие до 7 - 9% всех опухолей средостения. Эти опухоли встречаются одинаково часто у мужчин и женщин молодого возраста, особенно в возрастной группе 3 5 - 5 0 лет. Опухоли встречаются во всех отделах средостения, поэтому их клинические проявления различны и зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса, отмечается склонность к инфилыративному росту и метастазированию. В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Опухоли из мышечной ткани Мышечные опухоли средостения исходят из гладких мышц (лейомиома, лейомиосаркома) или поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиома, рабдомио саркома). Лейомиомы средостения встречаются в основном у мужчин, чаще локализуются в заднє - нижнем средостении. Лейомиомы связанные с пищеводом или исходящие из него в большинстве случаев располагаются в средних и нижних отделах заднего средостения. Рабдомиомы и рабдомиосаркомы чаще встречаются у мужчин, локализуются в переднем средостении в виде единичных, плотных, округлых узлов. Лимфоидные заболевания средостения Лимфогранулематоз средостения - системное заболевание лимфоидной ткани, составляет до 25% всех гиперплазий медиастинальных лим174... [стр. 175 ⇒]

Мутации протоонкогенов с-шуе и с-егЬВ-2 имеют место у 94% и 76% больных раком желчных протоков соответственно. При раке ВЖП диплоидность в опухолевых клетках характерна для 48% больных, анеуплодия - для 52%. Анеуплодия ассоциируется с периневральной инвазией опухоли. Продолжительность жизни больных раком ВЖП выше при диплоидном наборе хромосом, при анеуплодии выживаемость ниже. Высокая экспрессия факторов клеточной адгезии Е-катгерина, альфакатенина в опухолевых клетках ассоциируется с высокодифференцированной опухолью и лучшим прогнозом. Наиболее часто отмечается в клетках макроскопической формы рака ВЖП. Патологическая анатомия и особенности клинического течения рака ВЖП Гистологические формы рака ВЖП. Рак ВЖП представлен в 95% случаев аденокарциномой различной степени дифференцировки. Микроскопия обычно показывает, что опухолевые клетки распространяются на 1-4 см дальше видимого края опухоли; характерно множество участков рака in situ. Значительно реже встречается недифференцированный рак. Плоскоклеточный рак встречается крайне редко. Другие, кроме рака, злокачественные опухоли ВЖП представляют большую редкость, это эмбриональная рабдомиосаркома ВЖП, меланома и первичная лимфома ВЖП. Эмбриональная рабдомиосаркома внепеченочных желчных протоков. Редчайшая неэпителиальная опухоль, встречающаяся у детей в возрасте от 1 года до 11 лет. В литературе опухоль описывается в виде образования, напоминающего гроздь винограда. Основным проявлением опухоли является механическая желтуха. Меланома ВЖП. Диагноз и гистогенез опухоли вызывают сомнения. Гистологическая структура опухоли неоднородна. В одних участках имеются крупные светлые клетки, напоминающие клетки рака, в других - очаги невусоподобных клеток. Клетки опухоли с выраженными признаками атипии, часты митозы. Строма опухоли содержит кровеносные сосуды и имеет выраженную лимфогистиоцитарную инфильтрацию. Макроскопически описывается рыхлая опухоль желто-коричневого цвета, напоминающая гематому. В клиническом течении превалирует синдром механической желтухи. Первичная лимфома ВЖП. Единичные наблюдения не позволяют сколько-нибудь убедительно охарактеризовать клинико-анатомические особенности опухоли. 403... [стр. 404 ⇒]

У детей чаще всего наблюдают метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вильмса (см. главу 18 «Злокачественные опухоли у детей»). Медиана продолжительности жизни у больных с диагностированными метастазами в ЦНС составляет в среднем менее 3 мес, но при условии комплексного лечения превышает 2 года. Рекомендуют следующий алгоритм лечения. • При выявлении солитарного метастаза в головном или спинном мозге показано удаление патологического очага с последующей лучевой или лекарственной терапией. • При выявлении двух или трёх метастазов, расположенных в поверхностных отделах полушарий мозга, также возможно одномоментное или многоэтапное хирургическое вмешательство. • При множественных или расположенных в области жизненно важных структур метастазах оптимальным методом лечения признана радиохирургия, обычно комбинируемая с облучением всего мозга (см. главу «Лучевая терапия»). • В качестве паллиативного средства назначают дексаметазон. Опухоли, врастающие в полость черепа Опухоли, врастающие в полость черепа, составляют около 1% всех злокачественных новообразований. Развиваются чаше из эпителия придаточных пазух носа (рак). Встречают саркомы, нейроэпителиомы и злокачественные опухоли оболочек периферического нерва, плазмоцитомы и гистиоцитомы. Распространение опухоли в полость черепа происходит как при разрушении кости, так и по ходу черепных нервов. Лечение включает хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор оптимальной тактики определяется гистологической природой и распространённостью опухоли. В зависимости от гистологического типа злокачественной опухоли применяют следующие алгоритмы лечения. • При раке — нсоадъювантная химиотерапия, канперостатическая доза лучевой терапии, удаление опухоли, лучевая терапия, повторные курсы химиотерапии. • При саркоме — операция с послеоперационным курсом лучевой терапии. При хондросаркоме дистанционная лучевая терапия малоэффективна, возможно радиохирургическое лечение. • При злокачественных опухолях оболочек периферического нерва показано хирургическое лечение, затем курс лучевой терапии, на заключительном этапе — поддерживающие курсы химиотерапии. • При миеломной болезни и гистиоцитоме — лучевая терапия в сочетании с химиотерапией при признаках генерализации процесса. [стр. 455 ⇒]

При I и ПА стадиях чаще всего бывает достаточным радикальное удаление опухоли. Наличие микроскопической резидуальной опухоли практически никогда не ведёт к возникновению рецидива или к метастазированию, что отличает нейробластому от большинства других солидных опухолей. Крайне важно производить биопсию регионарных лимфатических узлов с обеих сторон от опухоли для точного установления стадии заболевания. У больных с ИВ стадией необходимо дополнительно к удалению опухоли использовать химиотерапию, облучение очага и вовлечённых лимфатических узлов. Больные с III стадией заболевания уже в дебюте имеют нерезектабельную опухоль, поэтому необходима предоперационная химиотерапия, которая приводит к значительному уменьшению размеров опухоли. В случае неполного удаления лучевая терапия на ложе удаленной опухоли может помочь справиться с резидуальной опухолью. Современные программы химиотерапии и совершенствование хирургической техники (микрохирургия) дают возможность излечивать до 60% больных с III стадией нейробластомы. Больные с IV стадией заболевания, которые составляют большинство случаев, имеют худший прогноз, 5-летняя выживаемость даже при использовании современных программ химиотерапии не превышает 20%. САРКОМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ Злокачественные опухоли мягких тканей встречаются в 8% регистрируемых случаев солидных злокачественных опухолей у детей. При этом показатель заболеваемости составляет 0,4—0,5 случаев на 100 000 детского населения. Происхождение злокачественных опухолей мягких тканей в детском возрасте разнообразно. У детей до 15 лет наиболее распространены рабдомиосаркома (до 40%), ангиогенная саркома (22%) и синовиальная саркома (19%). Фибросаркома, нейрогенная саркома, периферические нейроэктодермальные опухоли у детей встречаются редко. Также разнообразна и локализация злокачественных опухолей мягких тканей у детей. Процесс может развиться в области головы и шеи (35% от всех случаев), конечностей (25%), органов мочеполовой системы (20%), туловища (10%), других органов и систем (10%). Клиническая картина злокачественных опухолей мягких тканей у детей складывается из общих и местных симптомов. К числу общих симптомов относят слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, увеличение СОЭ. Местные симптомы заболевания в значительной степени определяются локализацией опухолевого процесса и характеризуются развитием пальпируемого опухолевидного мягкотканного образования, болевым синдромом и увеличением регионарных лимфатических... [стр. 469 ⇒]

Так, при локализации опухолевого процесса в области головы и шеи при рабдомиосаркоме у детей могут развиваться опухолевидные образования данной области, болевой синдром, экзофтальм, паралич черепно-мозговых нервов, изменение тембра голоса, кровотечения из носа, дисфагия, синуситы, непостоянный кашель, хронический отит и другие симптомы. Развитие опухолевого процесса в области конечностей сопровождается развитием опухолевидного образования, болевым синдромом, нарушением функции конечности. Локализацию опухолевого процесса в области органов мочеполовой системы можно предположить по таким клиническим симптомам, как опухолевидное образование, боли в животе, гематурия, затруднение мочеиспускания, задержка мочи, вагинальные полипы с кровоточивостью слизистой оболочки и др. Рабдомиосаркома с локализацией в области туловища и вовлечением в патологический процесс органов грудной клетки или забрюшинного пространства манифестирует опухолевидным образованием соответствующей локализации, болевым синдромом, кашлем, одышкой, асцитом, кишечной непроходимостью, симптомами сдавления мочеточника и др. В основе диагностики сарком мягких тканей лежит морфологическая верификация диагноза. Необходима оценка первичного очага опухоли и локализаций возможных метастазов. При диагностике первичного опухолевого очага в диагностический план включают исследования, которые применимы при данной локализации опухоли: рентгенографию, УЗИ, КТ и МРТ, экскреторную урографию, цистографию и др. Лечение сарком мягких тканей включает химиотерапию, радикальную операцию и лучевую терапию. Прогноз при саркомах мягких тканей связан с гистологической структурой, стадией и локализацией. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ... [стр. 470 ⇒]

Они отличаются высокой степенью злокачественности, упорно рецидивируют и часто дают отдаленные метастазы. У рабдомиосарком выделяют 4 морфологических варианта: 1. Эмбриональный вариант— характеризуется миксоматозной стромой, в которой расположены округлые или веретенообразные клетки (атипичные саркобласты). Возникает, как правило, у детей и подростков, на голове и шее, чаще всего в мягких тканях орбиты (рис. 18.21, см. вклейку). 2. Альвеолярный вариант — характеризуется соединительнотканными перегородками с опухолевыми клетками, примыкающими к этим перегородкам, и отсутствием в центре альвеол. Может возникнуть в любом участке тела у молодых людей. Бороидный (гроздевидный) вариант альвеолярной или эмбриональной рабдомиосаркомы отличается миксоматозом и выраженным отеком стромы. Как правило, наблюдается у детей с локализацией в тазу. 3. Полиморфно-клеточная рабдомиосаркома— встречается чаще других форм; развивается преимущественно на конечностях у людей старшего возраста. При микроскопии обнаруживаются веретенообразные, звездчатые, лентовидные, грушевидные с множественными ядрами клетки, что создает пестроту микроскопической картины. 4. Смешанная рабдомиосаркома — сочетаются элементы микроскопических признаков ранее описанных форм. Лейомиосаркома представляет собой плотную опухоль, белесоватого цвета, с выраженной волокнистостью, иногда окружена псевдокапсулой, но чаще четко не отграничена. Микроскопически опухоль состоит из вытянутых клеток с палочковидными ядрами и разной степенью атипии клеточных элементов, образующих длинные или короткие пучки. При довольно специфической ориентации опухолевых клеток вокруг сосудов, как бы образующих продольный и циркулярный слои сосудистой стенки, опухоль определяется как ангиолейомиосаркома. Ангиосаркома по своему строению соответствует кругло-, веретено- и даже полиморфно-клеточным саркомам. Сосудистый генез опухоли определяется большим количеством сосудов и интимно связанных с ними опухолевых клеток. Нередко в опухоли определяются очаги некроза, кровоизлияния, кисты с кровянистым содержимым. Фибросаркома макроскопически определяется в виде хорошо очерченного опухолевого узла, на разрезе желтовато-серого цвета. Не имеет истинной капсулы. Различают высоко- и низкодифференцированные формы. Опухоль состоит из незрелых фибробластов веретенообразной формы, которые формируют переплетающиеся пучки. Ядра клеток удлиненные, с разной степенью выраженности полиморфизма, гиперхромии и числа митозов. При выраженной клеточной анаплазии опухоль классифицируется как низкодифференцированная (рис. 18.22, см. вклейку). Злокачественная шваннома (неврилеммома) макроскопически представлена инкапсулированным, нередко крупнобугристым узлом. При поражении... [стр. 480 ⇒]

18.23, см. вклейку). Некоторые авторы первично-множественный вариант опухоли относят к системным заболеваниям, обозначая процесс как липобластоматоз. Липосаркома может развиваться в любой части тела, где есть жировая ткань, но чаще она наблюдается на нижних конечностях (бедро), в области плечевого сустава, на ягодичной области; «излюбленной» локализацией считается также забрюшинное пространство. Частота встречаемости увеличивается в старших возрастных группах. Липомы, как правило, озлокачествляются очень редко. Основной симптом — пальпируемая опухоль. Границы опухоли пальпаторно четко не выявляются. Опухоль редко прорастает кожу или кости. При дифференцированных формах опухоль растет медленно, иногда достигая значительных размеров, когда и обнаруживается больным. Склонна к рецидивам после хирургического вмешательства. Низкодифференцированные липосаркомы растут быстро и могут достигать больших размеров, метастазируют гематогенным путем, чаще всего в легкие, а также в печень, головной мозг. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы встречается редко. Окончательный диагноз устанавливается после биопсии и морфологического изучения удаленной опухоли. Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов поперечно-полосатой мускулатуры. По частоте возникновения занимает 3-4-е место среди всех злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, в любом возрасте, но чаще у людей старше 40 лет. Является самой распространенной злокачественной опухолью мягких тканей у детей. Характерные локализации опухоли — конечности, голова и шея, малый таз. Растет в толще мышц в виде узла различной консистенции — от мягкой до плотной (рис. 18.24, см. вклейку). Как и при других мягкотканных опухолях, основной признак рабдомиосаркомы — пальпируемая опухоль, локализующаяся в мышцах, с нечеткими границами, плотно-эластичной консистенции, безболезненная, малоподвижная. Рост опухоли быстрый, не сопровождается болями и изъязвлением, распадом опухоли. Сеть подкожных вен расширена. Опухоль метастазирует в легкие, редко — в регионарные лимфатические узлы. Фибросаркома — одна из частых злокачественных опухолей мягких тканей, которая формируется из незрелой волокнистой соединительной ткани. Может возникать на фоне нейрофиброматоза (рис. 18.25, см. вклейку). Чаще всего локализуется в мышцах конечностей (бедро, плечо) или туловища. Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, пальпируется в виде плотного, бугристого, малоболезненного и относительно подвижного узла округлой или овальной формы. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевают, как правило, люди среднего возраста, но наблюдается у людей любой возрастной группы. Растет сравнительно медленно, почти никогда не поражает кожу. Опухоль может расти очень долго, иногда в течение нескольких лет и достигать больших размеров (рис. 18.26, см. вклейку). Началу заболевания может предшествовать травма. Опухоль отличается склонностью к частому рецидивированию. Каждый последующий рецидив сопровождается снижением дифференцировки опухолевых клеток и увеличением... [стр. 483 ⇒]

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первичный рак влагалища развивается редко и составляет 1–2% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Вторичные (метастатические) опухоли влагалища наблюдают в несколько раз чаще. Средний возраст больных раком влагалища 62 года. Опухоли влагалища имеют 3 возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли у детей первых 5 лет представлены ботриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами, в 14–20 лет – светлоклеточной аденокарциномой с трансплацентарным диэтилстильбэстроловым канцерогенезом (матери этих больных во время беременности получали диэтилстильбэстрол или сходные с ним нестероидные эстрогены). В более старших возрастных группах развивается в основном плоскоклеточный рак. Крайне редко у взрослых выявляют неэпителиальные злокачественные опухоли влагалища – саркомы и меланомы. У 30% пациенток с первичным раком влагалища в анамнезе выявляют преинвазивный или инвазивный рак шейки матки. Риск возникновения рака влагалища после облучения малого таза возрастает в 300 раз. Предраковое заболевание влагалища – дисплазия. Патогномоничной макроскопической картины дисплазии влагалища не существует. Она может быть представлена в виде эритроплакии или развивается на визуально неизменённой слизистой оболочке. Преинвазивный рак влагалища (VAIN) выявляют в среднем на 10–12 лет раньше инвазивного рака. В более чем 50% случаев он характеризуется мультицентрическим ростом. Инвазивный рак влагалища имеет экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. По гистологической структуре в 95% опухоли влагалища представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки; аденокарцинома влагалища развивается редко, в основном у молодых женщин. Гистологическая структура первичной аденокарциномы влагалища разнообразна: мезонефроидная светлоклеточная, эндометриоидная аденокарцинома и др., а также диморфный железисто-плоскоклеточный рак. 552... [стр. 566 ⇒]

Рабдомиосаркома п о л о с т и н о с а в с т р е ч а е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в д е т с к о м или ю нош еском возрасте и является вто р о й п о часто те зл о к ач ествен н о й о п ухолью д ан н о й л о к а л и зац и и у детей. П ри это м н аб лю дается д е ф о р м ац и я носа, суж ение п р о св ета п р ед д в ер и я и п о л о сти носа. С о ст о р о н ы п р ед д в ер и я п о лости носа определяется вы бухание тугоэласти ческой кон си стен ц и и , без ч е т к и х г р а н и ц . П о в е р х н о с т ь о п у х о л и б у гр и с тая , ц в е т б е л е с о в а т о -с е р ы й , т у склы й, м ож ет бы ть и зъ язв л ен и е о п у х о л и с н е к р о т и ч е с к и м н ал ето м , х ар а к терны п лотн ая и ли п лотн оэласти ч еская кон си стен ц и я. П ри би оп си и к р о в о то ч и во сть отсутствует. П о м а к р о с к о п и ч е с к о й к а р т и н е РМ С о т л и ч а е т с я о т р а к а , к о т о р ы й п о с р а в н ен и ю со взр о сл ы м и у д етей в с тр еч ае тс я редко. К о тл и ч и тел ь н ы м п р и зн а к а м РМ С о т н о с я т с я б е л е с о в а т о - с е р ы й ц в е т , п л о т н а я к о н с и с т е н ц и я , о т с у т с т вие к р о в о то ч и в о сти п р и би о п си и , бо л ьш ая в е р о я тн о с ть п о р аж ен и я м ягк о го н е б а . У д е т е й в с т р е ч а е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о э м б р и о н а л ь н а я РМ С. [стр. 104 ⇒]

А к т и в н о и з у ч а ю т с я в о з м о ж н о с т и и сп ользован и я м етод и ки р асш и р ен н о го п и ка Б регга п р и п р о то н н о й и карб о н н о й т е р а п и и н е к о т о р ы х о п у х о л е й у д е т е й (сар к о м ы Ю и н га , м ед у л л о б л ас т о м ы , р е т и н о б л а с т о м ы , РМ С и д р .), о с о б е н н о п р и и х б л и з к о м р а с п о л о ж е н и и к к р и т и ч е с к и м о р г а н а м и т к а н я м . Т ак, п р и м е н е н и е п р о т о н н о й т е р а п и и п р и кран и осп и н альн ом облучен и и полностью исклю чает п оп адан и е в зон у облучения легких и киш ечника, на которы е п р и тер ап и и ф о то н н ы м пучком п одвод и т с я д о 6 0 % д о з ы . В т а б л . 5.1 п р е д с т а в л е н ы с р е д н и е о ч а г о в ы е р а з о в ы е и с у м м арн ы е дозы ЛТ п р и н аи б о л ее ч асто в с тр еч аю щ и х с я о п у х о л я х у детей. Т а б л и ц а 5.1. Д о з ы и з л у ч е н и я , п р и м е н я е м ы е д л я л е ч е н и я злокачествен н ы х оп ухолей у детей Заболевание ЛХ Саркома Юинга Опухоли головного мозга Нейробластома Рабдомиосаркома Нефробластома Ретинобластома Облучение легких Краниоспинальное облучение Профилактическое облучение ЦНС... [стр. 222 ⇒]

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ ДИРЕКТОРА ДЕПАРТАМЕНТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Е.Н. БАЙБАРИНОЙ Уважаемые коллеги! Проблемы лечения детей с онкологическими заболеваниями актуальны во всем мире. Достигнутые за последние десятилетия успехи, связанные с внедрением интенсивных протоколов химиотерапии, трансплантации костного мозга, органосохраняющего лечения, позволяют достигать 5-летней общей выживаемости у значительного количества пациентов. При некоторых нозологиях данный показатель превышает 90%. Известно, что чем раньше начато специализированное лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода. Так, лечение, начатое на ранних стадиях заболевания при нефробластоме, позволяет добиться выживаемости у 95% пациентов, при остеосаркоме – у 70%, при саркоме Юинга – у 65%, при рабдомиосаркоме – у 59%. Если заболевание выявлено на распространенных стадиях, данный показатель существенно ниже. Например, для перечисленных выше нозологий он составляет 25, 6, 7 и 8%, соответственно. В этой связи особую актуальность представляет проблема раннего выявления злокачественных новообразований. Сложность ее решения связана с отсутствием специфических признаков на ранних этапах развития онкологических заболеваний и их редкостью, что, в свою очередь, приводит к отсутствию «онкологической настороженности» врачей первичного звена – участковых педиатров. [стр. 5 ⇒]

Саркомы мягких тканей (СМТ) – гетерогенная группа злокачественных опухолей, первично расположенных в мягких тканях и имеющих мезенхимальное происхождения. В структуре ЗНО СМТ занимают 4-ое место и составляют 6 – 8% всех злокачественных опухолей детского возраста. У новорожденных и детей моложе 1 года данный вид опухолей наблюдается в 10 – 12% случаев. В 40% случаев РМС локализуются в области головы и шеи, в 30% случаев – в области туловища и конечностей, в 20% – в урогенитальной области и в 10% – в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Наиболее часто у детей встречаются: рабдомиосаркома (61%); экстраоссальная саркома Юинга и периферическая нейроэктодеральная опухоль (8%); синовиальная саркома (7%); нейрофибросаркома, ангиосаркома (4%); фибрoсаркома (3%) и лейомиосаркома (2%), а также экстраоссальные хондросаркома и остеосаркома, эпителиоидная саркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, злокачественная гемангиоперицитома, злокачественная мезенхимома, злокачественная шваннома, липосаркома и саркома без дополнительной характеристики. Клинические проявления. Визуально определяемая или пальпируемая опухоль – один из ранних симптомов заболевания, в ряде случаев выявленный случайно. Клиническая картина определяется, главным образом, локализацией процесса. Туловище и конечности. Опухоль располагается в толще мышц, смещается в поперечном направлении, может врастать в подлежащую кость, при этом опухоль становится не смещаемой. Пальпаторно опухоль безболезненная, чаще гладкая, но может быть и бугристой, температура над ней обычно незначительно повышена. Кожа над опухолью не изменена, однако при новооб43... [стр. 45 ⇒]

ГЛАВА 4. ИСТОКИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ Естественно, что первыми в литературе были описаны опухоли наружных локализаций, не требовавшие сложной диагностики для их выявления. Первое достоверное описание злокачественной опухоли в детском возрасте было сделано в 1597 г. Раwins, который привел случай рабдомиосаркомы орбиты у ребенка 3 лет [117, 118, 119]. Понятно, что в XVI в. еще не было дано точного описания этой опухоли, как не было и деления опухолей на рак и саркомы. Впервые саркомы костей и мягких тканей от рака с точки зрения патологической анатомии и гистологии отделил R. Virchow (1821 – 1902) [145], а подробное описание рабдомиосаркомы языка у 21-летнего мужчины привел лишь в 1854 г. Weber [53]. Единичные случаи описания злокачественных опухолей у детей были опубликованы в XVII в. М. Louis в 1619 г. и Т. Вагtolinus в 1654 г. описали несколько наблюдений внутриорбитального рака [118, 120]. Большой вклад в развитие науки внес J. Wardrop, страдавший экзотропией левого глаза, чем, возможно, объяснялся его интерес к офтальмологии. В 1808 г. он опубликовал научный труд по патологической анатомии глаза человека, в котором предложил термин «кератит», а в 1809 г. описал злокачественные опухоли глаз у 20 детей младше 12 лет [121, 122, 124]. Термин «ретинобластома» был предложен в 1926 г. немецким врачом и поэтом P. Werlhof (1699 – 1767), так как было установлено, что опухоль развивается из наиболее недифференцированных клеток оптической части сетчатки – ретинобластов [123]. Но патогномоничный признак этой опухоли – «амавротический (слепой) кошачий глаз» – описал еще в 1817 г. Beer [124]. Наблюдения губчатых опухолей мозговой оболочки у детей привели в 1846 г. W. Walsch, а в 1851 г. H. Ledert [120]. Конечно, публиковались далеко не все случаи, которые наблюдали врачи той поры. Например, американский врач J. Весkwith98 описывал экспонат в Хантеровском музее99, обозначенный как «Почки младенца с картиной двусторонней нефробластомы» и датированный XVIII в. [142], тогда как первое подробное описание этой опухоли было сделано только в 1899 г. в монографии «Die Mischgeschwülste der Niere» 98... [стр. 83 ⇒]

4. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапия злокачественных опухолей — это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. В широком смысле этот термин отражает все виды лечения злокачественных новообразований, связанных с влиянием фармакологических средств непосредственно на опухоль. Наиболее полно все аспекты химиотерапии злокачественных опухолей отражает термин «лекарственная терапия опухолей», подразумевающий применение синтетических препаратов, веществ природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых средств. Однако приемлемыми являются оба термина (Поддубная И. В., 1998, 1999; Переводчикова Н. И., 2000). Химиотерапия злокачественных новообразований является самостоятельным и перспективным направлением онкологии, роль которого с каждым годом возрастает. Это объясняется значительными достижениями в области изыскания и изучения противоопухолевых препаратов, уточнения их фарма-кокинетики и механизма действия, а также перспективой рационального и целесообразного их использования в комплексе с хирургическим вмешательством и лучевой терапией. В настоящее время химиотерапия злокачественных опухолей достигла уровня, позволяющего выделить группы распространенных форм злокачественных новообразований, которые могут быть принципиально излечены более чем в 50 % случаев с помощью одного лекарственного метода. К ним относятся лимфогранулематоз, хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, герминогенные опухоли яичка, острый лимфобластный лейкоз у детей. При дополнении лечения так называемыми «регионарными воздействиями» (лучевая терапия, хирургические вмешательства) с частотой до 50 % по крите Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 66 риям, принятым в клинической онкологии, излечимы опухоль Вильмса, острые лейкозы, саркома Юинга, эпителиальные опухоли яичников, эмбриональная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы. Малочувствителен к химиотерапии рак следующих органов: пищевода, пе чени, поджелудочной железы, щитовидной железы, почки, шейки матки, вла галища. Объясняется это тем, что противоопухолевые препараты действуют на активно пролиферирующие злокачественные клетки и поэтому наиболее эффективны при низкодифференцированных быстрорастущих новообразо ваниях, лимфопролиферативных заболеваниях и лейкозах. При солидных медлен норастущих опухолях цитостатики оказывают более слабое терапевтическое воздействие. Тем не менее в процессе лечения практически каждого больного со злокаче ственными опухолями рассматривается вопрос о целесообразности проведения химиотерапии. Основные задачи лекарственного метода: ♦ увеличение частоты и длительности полных ремиссий; ♦ увеличение продолжительности жизни; ♦ улучшение качества жизни. Показаниями для использования химиотерапии является как первично-распространенный процесс, так и развитие рецидива болезни после локальных методов лечения. Широкое распространение получили: ♦ адъювантная химиотерапия (направленная на уменьшение риска разви тия рецидива заболевания путем воздействия на микрометастазы после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли). Проведение истинной (после радикального лечения) адъювантной химиотерапии рационально в сравнительно ограниченной группе больных: при саркоме Юинга, остеогенной сарк оме, несеминомных опухолях яичка, опухоли Вильмса, эмбриональной рабдомиосаркоме, первичных опухолях мозга у детей, раке молочной железы (в основном у женщин в пременопаузе с метастазами в 1 -3 лимфатические узла), отдельных вариантах злокаче ственных лимфом, мелкоклеточном раке легкого; ♦ неоадъювантная химиотерапия (применение химиопрепаратов до операции или лучевой терапии с целью уменьшения размеров опухолевых масс и последующей оценки чувствительности их к использованным цитостати-кам). Наибольшее распространение получила при плоскоклеточном раке головы и шеи, местно-распространенном раке молочной железы. Проведение неоадъювантной химиотерапии обосновано: 1) лучшим проникновением цитостатиков в неповрежденную опухоль; 2) уменьшением массы опухоли, позволяющим сократить объем терапии; 3) ранней эрадикацией микрометастазов; 4) возможностью применения более высоких доз цитостатиков; 5) оценкой индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для планирования дальнейшей терапии. 66 Часть I. Общая онкология... [стр. 66 ⇒]

2.3. Патолого-анатомическая характеристика Синовиальная саркома макроскопически представлена опухолевым узлом от мягко-эластической до плотной консистенции. Синовиальная саркома довольно часто распространяется на кость и разрушает ее. На разрезе ткань опухоли белого или бело-розового цвета с участками некроза, кровоизлияний, иногда с кистозными полостями и слизистым содержимым, напоминающим синовиальную жидкость. Различают два типа синовиальных сарком: волокнистую (напоминающую фибросаркому) и целлюлярную (железистоподобную). Железистоподобная форма имеет тенденцию к образованию папилломатозных выростов, проникающих в кистозные полости (рис. 18.19, см. вклейку). Липосаркома развивается в межмышечных межфасциальных или периар-тикулярных тканях, в виде отграниченных узлов разной степени величины, может достигать больших размеров. Липосаркома не имеет истинной капсулы, распространяется в межмышечном пространстве в виде опухолевой массы со множественными отростками, проникая в глубь пораженных тканей на значительное расстояние от основного опухолевого узла. Различают дифференцированную и недифференцированную формы липо-саркомы. Первый вариант состоит из жировых клеток различной степени зрелости и участков миксоидной ткани с веретенообразными и звездообразными клетками. Эти опухоли определяются также как эмбриональный или миксоид-ный варианты липосаркомы. Недифференцированная липосаркома состоит из атипичных липобластов и миксоидных участков с гигантскими уродливыми клетками (рис. 18.20, см. вклейку). 248 Часть П. Частная онкология Они отличаются высокой степенью злокачественности, упорно рецидивиру ют и часто дают отдаленные метастазы. У рабдомиосарком выделяют 4 морфологических варианта: 1. Эмбриональный вариант— характеризуется миксоматозной стромой, в которой расположены округлые или веретенообразные клетки (атипич ные саркобласты). Возникает, как правило, у детей и подростков, на голове и шее, чаще всего в мягких тканях орбиты (рис. 18.21, см. вклей ку). 2. Альвеолярный вариант — характеризуется соединительнотканными пере городками с опухолевыми клетками, примыкающими к этим перегородкам, и отсутствием в центре альвеол. Может возникнуть в любом участке тела у молодых людей. Бороидный (гроздевидный) в ариант альвеолярной или эмбриональной рабдомиосаркомы отличается миксоматозом и выраженным отеком стромы. Как правило, наблюдается у детей с локализацией в тазу. 3. Полиморфно-клеточная рабдомиосаркома— встречается чаще других форм; развивается преимущественно на конечностях у людей старшего возраста. При микроскопии обнаруживаются веретенообразные, звездчатые, лентовидные, грушевидные с множественными ядрами клетки, что создает пестроту микроскопической картины. 4. Смешанная рабдомиосаркома — сочетаются элементы микроскопических признаков ранее описанных форм. Лейомиосаркома представляет собой плотную опухоль, белесоватого цвета, с выраженной волокнистостью, иногда окружена псевдокапсулой, но чаще чет ко не отграничена. Микроскопически опухоль состоит из вытянутых клеток с палочковидными ядрами и разной степенью атипии клеточных элементов, образующих длинные или короткие пучки. При довольно специфической ори ентации опухолевых клеток вокруг сосудов, как бы образующих продольный и циркулярный слои сосудист ой стенки, опухоль определяется как ангиолейо -миосаркома. Ангиосаркома по своему строению соответствует кругло -, веретено- и даже полиморфно-клеточным саркомам. Сосудистый генез опухоли определяется большим количеством сосудов и интимно связанных с ними опухолевых клеток. Нередко в опухоли определяются очаги некроза, кровоизлияния, кисты с кровянистым содержимым. Фибросаркома макроскопически определяется в виде хорошо очерченно го опухолевого узла, на разрезе желтовато-серого цвета. Не имеет истинной капсулы. Различают высоко- и низкодифференцированные формы. Опухоль состоит из незрелых фибробластов веретенообразной формы, которые форми руют переплетающиеся пучки. Ядра клеток удлиненные, с разной степенью выраженности полиморфизма, гиперхромии и числа митозов. При выраженной клеточной анаплазии опухоль классифицируется как низкодифференцирован-ная (рис. 18.22, см. вклейку). [стр. 248 ⇒]

Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) — одна из самых частых злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у людей любого возраста (редко у лиц старше 50 лет) из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влагалищ, фасций, нижних и верхних конечностей. Синовиальная саркома — одна из наиболее злокачественных опухолей мягких тканей. Выявлению опухоли могут предшествовать боли, которые отличают синовиальную саркому от большинства других опухолей мягких тканей. В опухоли могут образовываться кистозные полости, и тогда она эластична; если в опухоли откладываются соли кальция, тогда она становится плотной. Правильной постановке диагноза помогает локализация опухоли вблизи суставов или костей конечностей. Липосаркома — мезенхимальная злокачественная опухоль из жировой ткани, представленная многочисленными вариантами и разновидностями. Липосар Глава 18. Опухоли костей и мягких ткан ей 250 кома может быть множественной, развиваясь у одного больного одновременно или поэтапно в самых разных местах туловища и конечностей (рис. 18.23, см. вклейку). Некоторые авторы первично множественный вариант опухоли относят к системным заболеваниям, обозначая процесс как липобластоматоз. Липосаркома может развиваться в любой части тела, где есть жировая ткань, но чаще она наблюдается на нижних конечностях (бедро), в области плечевого сустава, на ягодичной области; «излюбленной» локализацией считается также забрюшинное пространство. Частота встречаемости увеличивается в старших возрастных группах. Липомы, как правило, озлокачествляются очень редко. Основной симптом — пальпируемая опухоль. Границы опухоли пальпаторно четко не выявляются. Опухоль редко прорастает кожу или кости. При дифферен цированных формах опухоль растет медленно, иногда достигая значительных размеров, когда и обнаруживается больным. Склонна к рецидивам после хирургического вмешательства. Низкодифференцированные липосаркомы раст ут быстро и могут достигать больших размеров, метастазируют гематогенным путем, чаще всего в легкие, а также в печень, головной мозг. Метастазирование в регио нарные лимфатические узлы встречается редко. Окончательный диагноз устанавливается после биопсии и морфологического изучения удаленной опухоли. Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из элемен тов поперечно-полосатой мускулатуры. По частоте возникновения занимает 3 -4-е место среди всех злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, в любом возрасте, но чаще у людей старше 40 лет. Является самой распространенной злокачественной опухолью мягких тканей у детей. Характерные локализации опухоли — конечности, голова и шея, малый таз. Растет в толще мышц в виде узла различной консистенции — от мягкой до плотной (рис. 18.24, см. вклейку). Как и при других мягкотканных опухолях, основной признак рабдомиосар -комы — пальпируемая опухоль, локализующаяся в мышцах, с нечеткими гра ницами, плотно-эластичной консистенции, безболезненная, малоподвижная. Рост опухоли быстрый, не сопровождается болями и изъязвлением, распадом опухоли. Сеть подкожных вен расширена. Опухоль метастазирует в легкие, редко — в регионарные лимфатические узлы. Фибросаркома — одна из частых злокачественных опухолей мягких тканей, которая формируется из незрелой волокнистой соединительной ткани. Может возникать на фоне нейрофиброматоза (рис. 18.25, см. вклейку). Чаще всего локализуется в мышцах конечностей (бедро, плечо) или тулови ща. Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, пальпируется в виде плотного, бугристого, малоболез ненного и относительно подвижного узла округлой или овальной формы. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевают, как пр авило, люди среднего возраста, но наблюдается у людей любой возрастной группы. Растет сравнительно медлен но, почти никогда не поражает кожу. Опухоль может расти очень долго, иногда в течение нескольких лет и достигать больших размеров (рис. 18.26, см. вклейку). Началу заболевания может предшествовать травма. Опухоль отличается склонностью к частому рецидивированию. Каждый последующий рецидив со провождается снижением дифференцировки опухолевых клеток и увеличением 250 Часть П. Частная онкология злокачественного потенциала опухоли. Метастазирует гематогенно, главным образом в легкие, редко в регионарные лимфатические узлы. Лейомиосаркома — редкая злокачественная опухоль гладкой мускулатуры, чаще всего возникающая в матке, изредка — в конечностях. Нередко локализуется вблизи сосудистого пучка. Растет опухоль в виде бугристого опухолевого узла плотной или плотно-эластической консистенции, с нечеткими границами. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Чаще всего локализуется в мягких тканях конечносте й, туловища, реже — в забрюшинном пространстве (рис. 18.27, см. вклейку). Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей проявляет себя в виде пальпируемой опухоли, плот -ноэластической консистенции. При больших размерах отмечаются участки размягчения, что указывает на наличие некроза. Чаще встречается у мужчин (60-65 %), заболевают, как правило, люди среднего возраста(25 -55 лет). Растет сравнительно медленно, но отличается скачкообразным темпом роста. Нередко данное п оложение связывается с наличием в анамнезе травм или проведенного ошибочного лечения (физиопроцедуры). [стр. 250 ⇒]

Однако после 2-х курсов ПХТ зарегистрирована отрицательная динамика и больной признан инкурабельным. Группа высокого риска Всем больным проведена комбинированная химио-лучевая терапия. Суммарно проведено 8 курсов ПХТ. У одного больного отмечена прогрессия заболевания на фоне 6 курса ПХТ и он выписан как инкурабельный. У другого больного диагностирован рецидив через 6 мес. после окончания лечения. Полученные предварительные результаты позволяют утверждать, что одним из наиболее важных прогностических факторов в лечении НРМС у детей является радикальность оперативного вмешательства. Заключение В отличие от рабдомиосаркомы в лечении НРМС головы и шеи у детей остается еще целый ряд нерешенных вопросов. Стратификация по группам риска с учетом прогностических факторов и проведение риск-адаптированной терапии является основным фактором успешного лечения данных опухолей. [стр. 159 ⇒]

Резюме. В последние годы открыта важная роль TCR-лимфоцитов, NK-клеток, а также некоторых особых субпопуляций лимфоцитов (CD28+, CD57+ -клеток и т.д.) в противоопухолевом иммунитете. Целью работы явилось изучение клинически значимых особенностей субпопуляционного состава зрелых лимфоцитов костного мозга у детей больных рабдомиосаркомой и опухолями семейства саркомы Юинга (ОССЮ). Материалы и методы. В исследование включено 49 детей от 1 года до 17 лет. У 34 пациентов диагноз рабдомиосаркома или ОССЮ подтвержден морфологическими и иммуногистохимическими методами. У 15 детей в ходе проведенного комплексного обследования диагноз злокачественной опухоли был отвергнут (группа сравнения). Всем пациентам выполнены цитологическое и иммунологическое исследования костного мозга. Результаты. Характерным для субпопуляционного состава костного мозга при рабдомиосаркоме у детей при сопоставлении с группой сравнения является повышение уровней активированных Т-цитотоксических клеток (CD3+CD8+HLADR+) — 37,1% и 12,2%, р=0,001; повышение популяции зрелых Т-клеток — 15,8% и 9,2%, р=0,007, а так же выявлено снижение в два раза популяции Т-хелперных клеток (CD4+), экспрессирующих молекулу адгезии CD62L (Leu8) — 17,6% и 33,5%, р=0,015. Субпопуляционный состав костного мозга при ОССЮ у детей отличался от значений в группе сравнения, повышением уровня зрелых Т-цитотоксических лимфоцитов — 68,5% и 50,5%, р=0,000 и снижением CD4+ Т-хелперных клеток — 26,9% и 39,3%, р=0,01, что отразилось на более низких уровнях иммунорегуляторного индекса. В группе детей с ОССЮ цитотоксическая субпопуляция зрелых Т-лимфоцитов отличалась признаками активации на основании экспрессии HLA-DR (р=0,001), но не на основании экспрессии CD25 в сравнении с контрольной группой. Снижение уровней экспрессии молекулы адгезии CD62L (Leu8) на Т-лимфоцитах костного мозга больных саркомой Юинга в сравнении с нормой было обусловлено в основном достоверными различиями в субпопуляции CD4+CD62L+ Т-клеток — 13,7±2,4 и 30,5±5,2; р=0,005. Содержание Т-цитотоксических лимфоцитов CD3+ CD8+CD57+ костного мозга при ОССЮ у детей было повышено при сопоставлении с результатами в группе сравнения (р=0,028). На основании проведенного анализа установлены... [стр. 163 ⇒]

РАЗДЕЛ 14 достоверные различия в субпопуляционном составе лимфоцитов костного мозга при рабдомиосаркоме от результатов при ОССЮ у детей. При ОССЮ выявлено преобладание Т-цитотоксических клеток (CD3+ CD8+) — 68,5% и 50,5%, р=0,001 и более ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ низкие уровни TCR-лимфоцитов — 10,0% и 15,8%, р=0,01. При сопоставлении субпопуляционного состава лимфоцитов костного мозга при рабдомиосаркоме с факИ ГЕМАТОЛОГИЯ торами прогноза установлены достоверные различия. При распространенных стадиях рабдомиосаркомы у детей по сравнению с локализованными опухолями выявлено повышение уровня CD62L-позитивных зрелых Т-лимфоцитов — 69,8% и 35,5%, р=0,016, снижение NK-клеток — 18,6% и 6,9%, р=0,039, и T-лимфоцитов — 18,5% и 11,0%, р=0,019. Сопоставительный анализ уровня субпопуляций лимфоцитов костного мозга при ОССЮ показал снижение количества активированных (CD38+) Тцитотоксических клеток — 41,7% и 63,2%, р=0,024 и T-лимфоцитов 7,6% и 12,9%, р=0,016 у пациентов из группы высокого риска. Вывод: проведенное нами исследование выявило различия субпопуляционного состава лимфоидных клеток у детей при рабдомиосаркоме и ОССЮ от показателей в группе детей, без признаков злокачественной опухоли. Нами установлены основные эффекторные клетки костного мозга при рабдомиосаркоме и ОССЮ у детей. Полученные данные свидетельствуют о возможности формирования групп пациентов для применения иммуномодулирующих препаратов. [стр. 164 ⇒]

Цель. Оценить результаты лечения детей с рабдомиосаркомой (РМС) среднего риска по протоколу ДОРМС — 06. Введение. Результаты лечения РМС значительно улучшились с 25-30% 5-летней безрецидивной выживаемости в 1970 годы до 80 — 85% в настоящее время. При этом, не смотря на общий значительный прогресс в лечении рабдомиосаркомы в целом, показатели общей безрецидивной выживаемости для больных группы среднего риска нельзя назвать удовлетворительными. Многообещающие результаты предклинических исследований ингибитора топоизомеразы I топотекана в сочетании с циклофосфаном у детей с рецидивами и рефрактерным течением РМС явились основанием для включения данного препарата в протокол лечения больных средней группы риска. Замена дактиномицина на топотекан должна была привести с одной стороны к повышению общей безрецидивной выживаемости у больных данной группы, а с другой стороны уменьшить токсичность лечения за счет уменьшения суммарной дозы дактиномицина. Материалы и методы. В исследование вошел 31 ребенок с РМС среднего риска, получавший лечение по протоколу ДОРМС — 06 в НИИ ДОГ в период с 2006 по 2011 год. Преобладала парамененгиальная локализация -10 детей, мочевой пузыря/простата 7, брюшная полость/забрюшинное пространство -7, урогенитальная область — 4, голова/шея (непараменингеальной локализации)-3. Результаты лечения. Полное программное лечение проведено у 19 детей (61%); стабилизация процесса после 4-8 курса ПХТ у 7 детей (23%), переведены на 2-ю линию полихимиотерапии (6 пациентов живы); прогрессия на фоне лечения 3 (10%), все умерли; смерть от токсичности на фоне лечения — 1 (3%), исключение из протокола в связи с гепатотоксичностью — 1 (3%). Безрецидивная выживаемость составила 80%. Заключение. Замена дактиномицина на топотекан в исследуемом протоколе не привела к улучшению показателей безрецидивной выживаемости. Необходим новый подход к лечению данной группы больных. [стр. 195 ⇒]

РАЗДЕЛ 14 ческой структуры. Возможно поражение орбиты и при системных злокачественных заболеваниях. Несмотря на значительное количество работ, посвященных опухолям глаза и орбиты, в отечественной литературе нет исследований, касающихся проблем ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ комплексной лучевой диагностики опухолей орбиты у детей. В зарубежных материалах эта проблема представлена сообщениями, которые основываются на небольшом И ГЕМАТОЛОГИЯ количестве наблюдений или изучается в общей группе с взрослыми. Целью нашей работы является повышение эффективности лучевых методов в ранней диагностике и оценке распространенности злокачественных опухолей орбиты у детей путем оптимизации их применения. Нами проанализированы результаты обследования 99 детей, наблюдавшихся в НИИ ДОГ ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН c новообразованиями орбиты. Всем детям проведены следующие исследования: ультразвуковое исследование орбит, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), радиоизотопное исследование (РИД). У 87 (88%) больных выявлены злокачественные процессы. Все диагнозы морфологически верифицированы. Самой многочисленной группой были дети с рабдомиосаркомой (61,6%). Первичное поражение орбиты определялось у (60%) детей, вторичное — в (40,4%). Наиболее часто заболевали мальчики (59%) в возрасте старше 7 лет (58%). В большинстве наблюдений выявлены изменения в левой орбите (55,2%), при вторичном поражении в 23% определялись изменения обеих орбит. Опухоли орбиты располагались у верхней (50,8%) и медиальной (62,1%) стенки со смещением (80,9%) и деформацией (65,1%) глазного яблока. Опухоль имела солитарное строение (80,1%), неправильную форму (76%), низкую эхогенность (55,6%), неодородную структуру (58,7%), с неровными (66,7%), нечеткими (64,5%) контурами и высокой степенью васкуляризации (64,3%) с повышенной эхогенностью тканей окружающих опухоль (77,8%). Для первичных опухолей орбиты характерна локализация у верхней (56,8%) и медиальной (65,9%) стенок со смещением (86,5%) и деформацией (71,2%) глазного яблока, низкая эхогенность (61,4%) и однородная эхоструктура (54,5%) опухолевой ткани. Для вторичных опухолей орбиты характерна локализация в верхнечелюстных пазухах (74,3%), клетках решетчатого лабиринта (74,3%) и основной пазухе (62,9%) с распространением в задние отделы глазницы (68,4%); средняя эхогенность (68,4%), неодородная эхоструктура (84,2%), нечеткие контуры (84,3%), изменения костей черепа (94,3%) с деструкцией медиальной (76,5%) стенки орбиты. При радиоизотопном исследовании мягких тканей с (67 Ga-цитрат), а костей скелета с технецием (99m Tc-технетрил). У всех больных выявлено накопление РФП в местах поражения мягких тканей от 104,0% до 367% и костей черепа от 198% до 504%. Ультразвуковое исследование является ведущим среди методов обследования больных с новообразованиями орбит (особенно при локализованных формах), что связано с его доступностью, высокой информативностью и практически отсутствием противопоказаний к его проведению. Ультразвуковая томография является методом выбора в диагностике, оценке эффективности лечения первичных опухолей орбиты и наблюдения в послеоперационном периоде с целью выявления возможных рецидивов. Распространенные новообразования орбиты требуют оценки и динамического наблюдения с помощью РКТ. Соблюдение общего принципа диагностики злокачественных опухолей — комплексного использования клинических, морфологических и лучевых методов РКТ, УЗВТ и РИД — является обязательным при диагностике злокачественных опухолей орбиты у детей. [стр. 216 ⇒]

В структуре опухолей детского возраста преобладают гемобластозы, опухоли ЦНС, нейробластомы, опухоли мягких тканей, почек и костей, большая часть из которых входит в группу мелко-кругло-клеточных или синеклеточных опухолей, представляющих большие трудности для диагностики. Это связано с тем, что, несмотря на морфологическое сходство, многие солидные опухоли у детей различны по происхождению, злокачественны и часть из них обладает склонностью рано метастазировать в костный мозг. Целью работы явилась разработка оптимальных панелей для этой группы опухолей для цитологических исследований, т.к. одновременное цитологическое и иммуноморфологическое исследования образцов обладают большей информативностью. Представлены результаты обследования 240 детей (средний возраст 6 лет, мальчики — 56%, девочки — 44%). Диагнозы: лимфома — 84, нейробластома — 81, рабдомиосаркома — 31, медуллобластома — 17, нефробластома- 11 и саркома Юинга — 16 человек. Исследовались мазки костного мозга, отпечатки опухолей и цитопрепараты асцитической, плевральной жидкостей и ликвора. В работе использованы антитела анти-МРО, TdT, CD1a, CD2, CD3, CD4, CD7, CD8, CD10, CD13, CD19, CD20, CD22, CD30, CD33, CD34, CD41, CD42b, CD44, CD45, CD56, CD57, CD68, CD79a, CD99, ALK, BCL2, BCL6, EMA, MUM1 (Multiple myeloma oncogene-1), PAX-5, NB84a (Neuroblastoma Marker), Desmin, NF (Neurofilament Protein), Syn. (Synaptophysin), Vimentin, FLI-1 (FLI-1 protein), MyoD1, Myf4 & PGP9,5 (Protein Gene Product 9,5) и системы визуализации фирм ДАКО, NC, BD и LabVision с оценкой результатов методом световой микроскопии (хромоген DAB). Во всех случаях проведена цито... [стр. 218 ⇒]

DR+) — 37,1% и 12,2%, р=0,001; повышение популяции зрелых Т-клеток — 15,8% и 9,2%, р=0,007, а так же выявлено снижение в два раза популяции Т-хелперных клеток (CD4+), экспрессирующих молекулу адгезии CD62L (Leu8) — 17,6% и 33,5%, р=0,015. Субпопуляционный состав костного мозга при ОССЮ у детей отличался от значений в группе сравнения, повышением уровня зрелых Т-цитотоксических лимфоцитов — 68,5% и 50,5%, р=0,000 и снижением CD4+ Т-хелперных клеток — 26,9% и 39,3%, р=0,01, что отразилось на более низких уровнях иммунорегуляторного индекса. В группе детей с ОССЮ цитотоксическая субпопуляция зрелых Т-лимфоцитов отличалась признаками активации на основании экспрессии HLA-DR (р=0,001), но не на основании экспрессии CD25 в сравнении с контрольной группой. Снижение уровней экспрессии молекулы адгезии CD62L (Leu8) на Т-лимфоцитах костного мозга больных саркомой Юинга в сравнении с нормой было обусловлено в основном достоверными различиями в субпопуляции CD4+CD62L+ Т-клеток — 13,7±2,4 и 30,5±5,2; р=0,005. Содержание Т-цитотоксических лимфоцитов CD3+ CD8+CD57+ костного мозга при ОССЮ у детей было повышено при сопоставлении с результатами в группе сравнения (р=0,028). На основании проведенного анализа установлены достоверные различия в субпопуляционном составе лимфоцитов костного мозга при рабдомиосаркоме от результатов при ОССЮ у детей. При ОССЮ выявлено преобладание Т-цитотоксических клеток (CD3+ CD8+) — 68,5% и 50,5%, р=0,001 и более низкие уровни TCR-лимфоцитов — 10,0% и 15,8%, р=0,01. При сопоставлении субпопуляционного состава лимфоцитов костного мозга при рабдомиосаркоме с факторами прогноза установлены достоверные различия. При распространенных стадиях рабдомиосаркомы у детей по сравнению с локализованными опухолями выявлено повышение уровня CD62L-позитивных зрелых Т-лимфоцитов — 69,8% и 35,5%, р=0,016, снижение NK-клеток — 18,6% и 6,9%, р=0,039, и T-лимфоцитов — 18,5% и 11,0%, р=0,019. Сопоставительный анализ уровня субпопуляций лимфоцитов костного мозга при ОССЮ показал снижение количества активированных (CD38+) Тцитотоксических клеток — 41,7% и 63,2%, р=0,024 и T-лимфоцитов 7,6% и 12,9%, р=0,016 у пациентов из группы высокого риска. Вывод. Проведенное нами исследование выявило различия субпопуляционного состава лимфоидных клеток у детей при рабдомиосаркоме и ОССЮ от показателей в группе детей, без признаков злокачественной опухоли. Нами установлены основные эффекторные клетки костного мозга при рабдомиосаркоме и ОССЮ у детей. Полученные данные свидетельствуют о возможности формирования групп пациентов для применения иммуномодулирующих препаратов. [стр. 254 ⇒]

Т. Ю. Галунова, Ю. А. Пунанов Клональная структура метициллин-резистентных штаммов S.epidermidis, выделенных у пациентов педиатрического отделения онкологического стационара. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Л. И. Галченко, Н. А. Москвина, Е. В. Шиндякин Результаты короткодистанционной рентгенотерапии гемангиом . . . . . . . . . . . . . .1066 А. Г. Геворгян, Е. В. Морозова, И. В. Казанцев, Т. В. Юхта, С. А. Сафонова, Ю. А. Пунанов, Л. С. Зубаровская, О. Г. Желудкова, Б. В. Афанасьев Результаты применения высокодозной полихимиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга в лечении детей с опухолями ЦНС. . . . . . . . .1068 Т. В. Горбунова, В. Г. Поляков, Т. В. Шведова, И. Н. Серебрякова, В. В. Тимошенко, Н. Н. Тупицын Анализ клинически значимых субпопуляций лимфоцитов костного мозга у детей при рабдомиосаркоме и ОССЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069 Н. А. Григорьева, Н. А. Филатова, И. А. Турабов Основные причины несвоевременной диагностики злокачественных опухолей у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070 О. Г. Желудкова, И. Д. Бородина, Э. В. Кумирова, А. Г. Коршунов, М. В. Рыжова, А. Н. Кисляков, А. Г. Меликян, Ю. В. Кушель, Ю. Ю. Трунин, О. И. Щербенко, Н. И. Зелинская, М. В. Мушинская, Л. П. Привалова, Н. А. Попова, Р. З. Шамасов, В. В. Иванов, Н. Б. Юдина, А. Г. Геворкян, А. Г. Румянцев Результаты лечения атипичной тератоид-рабдоидной опухоли (АТРО) центральной нервной системы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 О. Г. Желудкова, Л. В. Шишкина, А. Г. Коршунов, М. В. Рыжова, И. Д. Бородина, Э. В. Кумирова, С. В. Горбатых, М. И. Лившиц, В. Е. Попов, Е. В. Павлова, А. Г. Меликян, Ю. В. Кушель, В. И. Озерова, С. С. Озеров, С. К. Горелышев, Ш. У. Кадыров, О. И. Щербенко, Н. И. Зелинская, В. В. Пальм, Б. В. Холодов, Е. М. Тарасова, Л. П. Привалова, Р. З. Шаммасов, Н. Б. Юдина, С. Ю. Умнова, М. Б. Белогурова, М. В. Мушинская, Л. М. Минкина, Е. В. Башарова, О. А. Попова, Д. А. Перегудов, А. Г. Притыко, А. Г. Румянцев, А. Н. Коновалов Прогностические факторы у больных медуллобластомой старше 3-х лет высокого риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 В. А. Заричанский, А. Г. Притыко, А. Ф. Лепеев, А. К. Егиазарян К вопросу об амелобластоме (адамантинома). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074 В. А. Заричанский, А. Г. Притыко, Н. М. Иванова, А. К. Егиазарян Современные подходы в лечении нейрофиброматоза I типа . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075 В. А. Заричанский, В. И. Гунько, А. К. Егиазарян Нейрофиброматоз I типа — этиопатогенез и молекулярная генетика (литературный обзор) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 В. А. Заричанский, А. Г. Притыко Тероид-экстраренальная рабдоидная опухоль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077 Е. В. Захарова, И. В. Каминская, О. А. Кириллова, Т. Р. Панферова, А. С. Барбашова, О. В. Хозяйкина Диагностика плевропульмональной бластомы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Н. И. Зелинская, О. И. Щербенко, О. Б. Белопольская, Р . А. Пархоменко, Л. И. Сальникова Гендерные различия в генетике предрасположенности к злокачественным новообразованиям мозга у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Д. В. Зинченко Некоторые размышления о детской онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079... [стр. 381 ⇒]

Н. А. Максимова, Ю. Ю. Козель, М. Г. Ильченко Ультразвуковые критерии эффективности противоопухолевого лечения нейробластомы забрюшинного пространства у детей . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 Т. Х. Мень, В. Г. Поляков Злокачественные новообразования у подростков (15 — 19 лет) в России . . . . . . . 1097 В. М. Мерабишвили Заболеваемость, смертность и выживаемость детского населения Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований (0–14) . . . . . . . . . . . . . . 1098 Е. И. Моисеенко, Г. Е. Заева, Ю. В. Синягина, Т. Ф. Гавриленко, В. М. Козлова, Р. Г. Шмаков, И. В. Нечушкина, Л. В. Валентей Показатели здоровья детей, один из родителей которых в детстве перенес онкологическое заболевание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099 Т. К. Мустафаев, Ф. Э. Хайитов Роль иммуногенетических и молекулярно-генетических исследований в прогнозировании злокачественных опухолей у детей . . . . . . . . . 1100 М. А. Осипова, А. Б. Рябов, О. А Капкова, Д. В. Рыбакова, И. В. Глеков, В. Г. Поляков Результаты лечения детей с рабдомиосаркомой среднего риска по протоколу ДОРМС — 06 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 А .В. Петриченко, Н. Ю. Калинченко, А. Г. Притыко, Н. М. Иванова Специальное лечение и его последствия при костных и мягкотканных саркомах у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 О. Б. Полушкина, Т. А. Шароев Лечение пациентов в возрасте младше 1 года, страдающих злокачественными солидными опухолями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102 Л. П. Привалова, О. Ю. Кожакова Анализ лечения опухолей у детей до 1 года. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Н. В Рощина Отдаленные последствия химиолучевой терапии у пациентов, леченных в детском возрасте по поводу злокачественных новообразований . . . . 1104 М. А. Рубанский, А. Б. Рябов, А. П. Казанцев, П. А. Керимов, О. А. Капкова, Д. В. Рыбакова, Е. И. Бойченко, М. В. Рубанская Стратегия терапии детей, больных двусторонней опухолью Вильмса. . . . . . . . . . 1105 Д. В. Рыбакова, А. Б. Рябов, П. А. Керимов, А. П. Казанцев, М. А. Рубанский Возможности эндохирургии в детской онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106 М. Ю. Рыков, Е. В. Рыкова, В Г. Поляков Имплантируемые венозные порт-системы в онкопедиатрии: техника имплантации и тактика эксплуатации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107 М. Ю. Рыков, В. Г. Поляков Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока у детей с онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108 A. Б. Рябов, А. П. Казанцев, П. A. Керимов, М. А. Рубанский, Д. В. Рыбакова, О. А. Kапкова Хирургические подходы при опухолях верхней апертуры грудной клетки у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109 А. Б. Рябов, В. И. Лебедев, М. А. Рубанский, А. П. Казанцев, П. А. Керимов, Д. В. Рыбакова, В. Г. Поляков Хирургическое лечения опухолей Вильмса с тромбозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109... [стр. 383 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "рабдомиосаркома у детей": [385] [387] [131] [404] [641] [656] [663] [373] [252] [431] [350] [352] [6] [590] [227] [15] [430] [119] [153] [141] [47] [47] [96] [59] [11] [4] [14] [23] [1] [73] [78] [72] [73] [3] [11] [69] [317] [317] [94] [1000] [1021] [90] [50] [2] [52] [472] [89] [92] [93] [96]