Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Размозжение




Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно; часто отмечаются грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сферах. Ушиб головного мозга тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и/или основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием. При ушибах мозга тяжелой степени на КТ часто выявляются очаговые изменения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную (64—76 Н) и пониженную (18—28 Н) плотность. В первом случае — это плотность свежих свертков крови, во втором — отечной или размозженной ткани мозга; при этом в зоне ушиба объем мозгового детрита нередко превышает количество излившейся крови. В наиболее тяжелых случаях очаг деструкции распространяется на большую глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. КТ-исследование в динамике позволяет наблюдать постепенное уменьшение участков повышенной плотности на фоне их слияния и превращения в более гомогенную массу, которая может стать изоденсивной по отношению к окружающему отечному веществу мозга на 14—20-е сутки. Объемный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее в связи с тем, что в очаге ушиба остаются нерассосавшаяся размозженная ткань и свертки крови. Исчезновение объемного эффекта к 30—40-м суткам после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата с формированием на его месте атрофии мозговой ткани. Почти в половине наблюдений ушиба мозга тяжелой степени на КТ выявляются значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности тканей. Это указывает на наличие в зоне повреждения мозга смеси жидкой крови и ее свертков с детритом мозга, количество которого значительно меньше количества излившейся крови. В динамике отмечается постепенное уменьшение на протяжении 4— 5 нед размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного дефекта. Для очагов размозжения характерна выраженность перифокального отека с формированием гиподенсивной дорожки к ближайшему отделу бокового желудочка, через которую осуществляется сброс жидкости с продуктами распада мозговой ткани и крови. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется участками травматического разрушения мозговой ткани с образованием детрита, множественными геморрагиями (жидкая кровь и ее свертки), сглаженностью борозд и извилин, разрывом связей коры с мягкими мозговыми оболочками. [стр. 365 ⇒]

При локализации гематомы в полюсе лобной доли очаговые симптомы минимальны, и при нарастании синдрома компрессии (обычно аксиальной) на первый план выходят стволовые симптомы и быстро прогрессирующее угнетение сознания до комы. Информативным методом диагностики при локализации внутримозговой гематомы в височной доле будет ЭхоЭС, при которой выявляется боковое смещение срединных структур , иногда визуализируется сигнал от гематомы. Однако в настоящее время ведуrnим методом является КТ- исследование . На томаграммах определяется зона гомогенно повышенной плотности округлой формы с ровными краями и зоной перифокального отека. П ри развитии гематомы в зоне очага размозжения ее края имеют неровные контуры. Нередко у больных имеется сочетание внутримозговых и оболочечных гематом, очагов размозжения. Основным методом лечения внутримозговых гематом является костно-пластическая трепанация с последующей энцефалотомией над гематомой и ее эвакуацией аспирацией и отмыванием. Консервативное лечение возможно при диаметре гематомы менее 3 см, отсутствии грубых гипертензионно-дислокационных симптомов, возможности динамического КТ-исследования . П ри этом на фоне проведения медикаментозной терапии отмечается регресс в первую очередь общемозговых и менингеальных симптомов, а на компьютерных томаграммах - появление изодеиеной зоны на месте гематомы и уменьшение компрессии желудочков мозга. Наиболее грозным осложнением в клиническом течении внутримозговых гематом является прорыв последней в желудочковую систему (см. рис . 2 1 . 5 ) . Прогноз при данной форме Ч МТ зависит от многих факторов (размер и локализация гематомы , выраженность поражения стволовых отделов, возраст больных, н ал ичие сопутствующих оболочечных гематом и очагов размозжения и др. ) . Однако у ряда больных имеется хорошее социально-бытовое восстановление при изолированных внутримозговых гематомах. Очаги размозжения головного мозга характеризуются нарушением структуры мозгового вещества и целостности мягкой... [стр. 423 ⇒]

В таких случаях очаги размозжения обнаруживаются нейрохирургом в ходе операции после удаления гематомы , если последние расположены в зоне трепанацианнога дефекта. При формировани и очагов размозжения в противоположном гематоме полущарии их выявление затруднено. Косвенным признаком наличия очагов размозжения в другом полущарии может служить сохранение отека и пролабирования мозга в трепанационный дефект после удаления гематомы и ревизии мозга в зоне операции. Нередко очаги размозжения проявляют себя очаговыми симптомами в виде гемипареза, афазии, интеллектуально-мнестических нарушений в первые 5 - 1 0 сут. с последующим нарастанием общемозговых и дислокаци онных симптомов. Это обусловлено патофизиологическими процессами, приводящими к расширению зоны поражения мозга. В первую очередь происходят значительные нарущения гемодинамики в виде вазоспазма, микротромбозов, присоединяются нарущения гемодинамики , эндогенная и нтоксикация , что вызывает некроз мозгового вещества с геморрагическим пропитыванием. Наиболее и нформативным и доступным методом диагностики очагов размозжения является КТ -исследование, при котором выявляются зоны чередования геморрагии и отека, которые имеют <<мозаичный» рисунок. При неблагаприятном течении очаги размозжения трансформируются во внутримозговые гематомы. Проведеиные в последние годы исследования показали необходимость радикального удаления очагов размозжения в ходе оперативного вмешательства с целью предотвращения дальнейшего расширения зоны поражения мозгового вещества. ПредпоРис. 2 1 . 6 . Компьютерные томоrраммы пострадавшего с обширным очагом размозжения базальных отделов правой лобной доли: а - первичное обследование пациента; б - на фоне медикаментозной терапии через 14 дней отмечается четкая положительная динамика в виде значительного уменьшения зоны геморрагии и отсутствия признаков компрессии желудочковой системы . [стр. 425 ⇒]

При наличии очагов размозжения и внутричерепных гематом в обоих полушариях выполняют двусторонние трепанации черепа. В послеоперационном периоде кроме введения сосудистых препаратов, ноотропов показаны гипербарическая оксигенация , интракаротидная инфузия лекарственных препаратов с целью профилактики вторичных сосудистых нарушений в головном мозге . Следует отметить, что оперативное вмешательство при изолированных очагах размозжения (сопутствующая субдуральная гематома до 40 мл) следует проводить при отсутствии эффекта от медикаментозной терапи и , появлении и нарастании дислокационного синдрома, трансформации очага размозжения во внутримозговую гематому (рис. 2 1 .6). У больных с множественными обширными очагами размозжения наблюдается высокий процент летальных исходов и инвалидизации. Однако при своевременной операции, выполненной в должном объеме до развития грубого дислокационного синдрома, и при положительном клиническом эффекте медикаментозной терапии у пострадавших отмечается хорошее и удовлетворительной функциональное восстановление . По данным КТ -исследования , в отдаленном периоде на месте очагов размозжения выявляются кистозные изменения . Для профилактики развития посттравматической эпилепсии таким больным назначают длительное противосудорожное лечение под электрофизиологическим контролем (ЭЭГ) . Обычно краниопластику проводят в сроки от 3 мес. и более со времени наступления травмы . Вдавленные переломы черепа переломы, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа. Различают импрессионные (костные отломки имеют связь с сохранными участками свода черепа и расположены под углом к поверхности этих участков) и депрессионные переломы (края костных отломков расположены ниже поверхности неповрежденной кости и утрачивают связь с ними ) . Вдавленные переломы возникают при нанесении по голове удара предметом с ограниченной поверхностью (топор, молоток, палка и т. п . ) . [стр. 426 ⇒]

Ушибы-размозжения представлены локальными повреждениями мозговой ткани в области удара или противоудара, вследствие "скольжения" мозга при ротационной травме по внутренней поверхности черепа, кровоизлияний в области подкорковых структур. Однако механизм образования очагов ушиба-размозжения головного мозга гораздо сложнее, чем простое представление о контактной травме. Возникновение очагов размозжения мозга в области приложения удара хорошо объясняется механической теорией ушибов — повреждения мозга возникают в том месте, где имелся контакт действующей силы с мозгом, в непосредственной близости к костным структурам, колебания которых наносят значительные повреждения прилежащей ткани мозга и его сосудам Далее, вследствие развивающегося ангиоспазма возникают ишемические изменения, отек мозговой ткани, ее некроз, диапедезные кровоизлияния. Появляются элементы эндогенной интоксикации, вызываемой гиперреактивностью протеолиза, накоплением вторичных эндотоксинов пептидной природы, системным нарушением гомеостаза. Подобные нарушения возникают после ишемии вследствие нарушение мозгового кровообращения. Отмечается нарастание концентрации перекисных соединений липидов параллельно с подавлением антиоксидантной активности. Эти изменения сопровождаются нарушением ультраструктуры митохондрий клеток мозга и нарушением энергетического обмена [Промыслов М. Ш., 1993]. 701... [стр. 700 ⇒]

Назначают трансилол и контрикал. Чтобы купировать психомоторное возбуждение, внутримышечно или внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 1—2 мл 0,5 % раствора галоперидола. В случае переломов свода и основания черепа с назальной или ушной ликвореей, ран мягких тканей головы для профилактики менингитов, энцефалитов назначают антибиотик — бензилпенициллина натриевую соль по 1 млн ЕД 4—б раз в сутки внутримышечно, в сочетании с сульфадиметоксином по 1—2 г в первые сутки и 0,5—1 г в последующие 7—14 дней. Больные с ушибами головного мозга средней степени тяжести, не осложненными воспалительными процессами, пребывают в стационаре в течение 3 недель. На завершающем этапе стационарного лечения, а затем в поликлинике назначают внутримышечные инъекции лидазы по 64 ЕД в сутки (20 инъекций на курс лечения). Показаны противосудорож-ные средства. Категорически запрещается употребление спиртных напитков, противопоказана инсоляция. В восстановительном периоде используют церебролизин, аминалрн, пантогам, пирацетам и другие, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию (циннаризин, кавинтон). Тяжелые ушибы головного мозга сопровождаются устойчивыми нарушениями сознания, грубой очаговой неврологической симптоматикой нередко с массивными субарахноидальными кровоизлияниями. Формируются очаги размозжения, сочетающиеся со сдавленней головного мозга, которое ведет к его отеку-набуханию и дислокационным синдромам. Отсюда обязательность и неотложность хирургического вмешательства ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА Клиника. Различают закрытые и открытые повреждения позвоночника и спинного мозга. В случае закрытых повреждений целостность кожных покровов или подлежащих тканей сохраняется, при открытых повреждениях она нарушается. Если ранения открытые, инородное тело (лезвие ножа, пуля и др.) может проникать в позвоночный канал. Такое ранение называется проникающим. В противном случае говорят о непроникающем ранении позвоночника и спинного мозга. Возможны различные комбинации повреждений. Иногда поражается позвоночник (перелом, вывих) при сохранении целостности спинного мозга, иногда — лишь спинной мозг. Но особенно часто травмируется и то и другое; при этом перелом тела позвоночника со смещением его (перелом дужки) сопровождается сдавлением, размозжением ткани спинного мозга, кровоизлиянием в вещество и оболочки мозга. Это часто случается при нырянии в воду на мелком месте и автомобильных катастрофах. Среди закрытых повреждений спинного мозга различают пять основных клинических разновидностей: сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия) и кровоизлияние в оболочки мозга (гематорахис). Сотрясение спинного мозга — характеризуется преходящими функциональными нарушениями его деятельности. В остром периоде наблюдаются парезы, расстройства чувствительности, изменяются рефлексы (снижаются или повышаются), расстраивается мочеиспускание (задержка, недержание) и т. д. Очаговая симптоматика зависит от уровня повреждения. Она возникает сразу после травмы, может нарастать в течение ближайших часов, но полностью регрессирует в самое кратчайшее время (часы, сутки). Ушиб спинного мозга возникает при ударе по позвоночнику и характеризуется нарушением целостности спинного мозга. Выраженность этих изменений зависит от тяжести травмы. Это или ограниченный отек-набухание мозговой ткани с мелкими кровоизлияниями в нее, или размозжение участков мозга с разрывом проводящих путей и массивными кровоизлияниями. Во всех случаях отмечается стойкая симптоматика поражения проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга. Выраженность и длительность существования ее зависят от тяжести и локализации ушиба. Чаще всего обнаруживаются спастические и вялые парезы или параличи, расстройства чувствительности и функции тазовых органов. Возможны трофические нарушения, приводящие к образованию пролежней, преимущественно в области крестца. Сдавление спинного мозга возникает при переломах тел и дужек позвонков. Смещение их в позвоночный канал может сопровождаться клинической картиной частичного или полного сдавления спинного мозга на уровне повреждения. Реже сдавление спинного мозга может быть обусловлено инородным телом (пуля, грыжа диска и др.), проникшим в полость позвоночного канала. Клиническая картина зависит от уровня повреждения позвоночника и тяжести сдавления спинного мозга. Так, у ныряльщиков при ударе головой чаще всего повреждаются нижние шейные позвонки, смещение которых сдавливает область шейного утолщения спинного мозга. В связи с травматизацией... [стр. 95 ⇒]

При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние люмбальная пункция показана. Однако, если клиническая картина указывает на дислокацию мозга, люмбальная пункция противопоказана в связи с возможностью увеличения этой дислокации. Ушиб мозга (contusio cerebri). Представляет собой травматическое повреждение мозговой ткани. Различают три локализации контузионных очагов в головном мозге: 1) в больших полушариях мозга; 2) в стволе мозга; 3) сочетание контузионных очагов в больших полушариях или в мозжечке и стволе мозга. Контузионные очаги в больших полушариях при закрытой черепномозговой травме чаще всего возникают на поверхности мозга и имеют вид желтоватых пятен или ограниченных участков геморрагического размягчения мозговой ткани, покрытых неповрежденной мягкой мозговой оболочкой. Субпиальные кровоизлияния чаще всего не распространяются далеко за пределы контузионного очага. Нередко эти очаги имеют клиновидную форму, простираясь своей вершиной в глубь мозга на 1—2 см. Микроскопически они состоят из поврежденных нервных клеток и геморрагии с перифокальной зоной отека. В центральных отделах обнаруживается полное разрушение нервных клеток и глиальных элементов, в других отделах выявляется разная степень деструкции клеточных элементов, а по периферии — увеличение астроцитов и микроглиальных клеток. Внесосудистые очаги кровоизлияний могут быть следствием как разрыва сосудистых стенок, так и диапедеза. Очаги геморрагического размягчения могут быть больших размеров. Под микроскопом они имеют вид мозгового детрита, перемешанного с большим количеством распадающихся элементов крови. Размозжение мозговой ткани является наиболее тяжелой степенью ее повреждения. Оно характеризуется грубым разрушением ткани с разрывом мягких мозговых оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность, (разрывом сосудов и излиянием крови в субарахноидальное пространство. При этом образуются разного объема гематомы, что в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее деформацию, раздвигание и оттеснение. Обычно размозжение мозга локализуется в области ушиба головы, особено часто при наличии вдавленных переломов и разрывов твердой мозговой оболочки. Характерна локализация размозжения по типу противоудара (contrecoup) в базальных отделах лобных долей, полюсных и базальных отделах височных долей. Наряду с расположением очагов размозжения в поверхностных отделах мозга наблюдаются и более глубокие размозжения ткани вплоть до желудочков и глубинных отделов мозга. 197... [стр. 196 ⇒]

В первые часы выявляются расстройство функций тазовых органов (задержка мочи и кала, ощущение прохождения мочи и кала, отсутствие болезненности при сдавлении яичек); наблюдаются грубые нарушения вегетативных функций, ниже уровня повреждения характерно снижение температуры кожи, расстройство потоотделения. Сотрясение спинного мозга. Субмикроскопическая картина соответствует таковой при сотрясении головного мозга. Патофизиологически сотрясение характеризуется обратимостью функциональных изменений. В клинической картине нередко превалируют нарушения функций сегментарного аппарата, реже и в меньшей степени страдают проводящие пути. Регресс патологических симптомов наступает в ближайшие часы после травмы, иногда — в ближайшие дни или 2—3 недели. Ушиб спинного мозга. При ушибе наблюдаются различной величины кровоизлияния, отек, размягчение участков спинного мозга, имбибиция кровью мозгового вещества. Нарушение функций спинного мозга возникает сразу, вслед за травмой. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2—3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга — паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. Затем могут присоединяться нейродистрофические и воспалительные осложнения (пролежни, цистопиелонефрит, пневмония). Так называемый физиологический перерыв спинного мозга в первые дни и даже недели невозможно отличить от анатомического. В спинномозговой жидкости при ушибе отмечается примесь крови; проходимость подпаутинного пространства не нарушена. Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2—5 недель. Исчезают явления спинального шока, восстанавливаются сухожильные, а затем и кожные рефлексы, тонус мышц, возникают патологические рефлексы, активные движения вначале появляются в наиболее массивных группах мышц, а затем в стопах и пальцах и, наконец, больной начинает самостоятельно передвигаться. Опускается верхняя граница анестезии, анестезия сменяется гипестезией, постепенно нормализуется функция тазовых органов. Сроки и степень восстановления функций прямо пропорциональны тяжести ушиба. При ушибе тяжелой степени восстановление движений, чувствительности и функций тазовых органов наступает в течение нескольких месяцев, длительное время сохраняются выраженные остаточные явления в виде парезов отдельных групп мышц, особенно в конечностях, гипестезии, парестезий, трофических расстройств. Сдавление спинного мозга обычно сочетается с его ушибом или размозжением. Само по себе сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением отломков в сторону позвоночного канала. Перелом дуги влечет за собой преимущественно заднее сдавление, при переломе тел позвонков наступает переднее сдавление клином Урбана. Костные отломки, внедрившиеся в позвоночный канал, не только сдавливают спинной мозг, но и повреждают его. Симптомы сдавления при переломе позвонков развиваются непосредственно после травмы. Проводниковые двигательные и чувствительные расстройства приблизительно такие же, как при ушибе и размозжении мозга. При менее выраженном сдавлении чувствительность нарушается несимметрично и на разных уровнях, анестезия постепенно сменяется гипестезией, верхняя граница ее снижается, двигательные расстройства ассимметричны, изменения трофики отсутствуют. Быстрее и раньше проходят явления спинального шока. При грубом сдавлении спинного мозга клиническая картина напоминает клинику анатомического перерыва мозга. При возникновении эпидуральной гематомы вследствие разрыва эпидуральных вен изливающаяся кровь довольно легко распространяется вверх и вниз вдоль эпидурального пространства, сдавливая сегменты спинного мозга. При этом клиническая картина довольно часто характеризуется наличием светлого промежутка различной продолжительности, затем появляются корешковая опоясывающая боль, рефлекторное напряжение мышц спины на уровне гематомы, положительные оболочечные симптомы, ограничение движении в позвоночнике из-за боли и мышечного напряжения. Вскоре присоединяются проводниковые и сегментарные нарушения в виде парезов конечностей, расстройств чувствительности, угасания сухожильных и кожных рефлексов, затруднения мочеиспускания и дефекации. При поясничной пункции нередко определяется частичный или полный ликворный блок, сама жидкость бывает без патологических изменений. Кровотечение из эпидуральных вен, имеющих небольшой диаметр, останавливается самостоятельно, кроме того, из-за отсутствия тенденции к ограничению скопления крови сдавление сравнительно редко приводит к полному поперечному нарушению проводимости спинного мозга. Однако возникшее частичное нарушение проводимости не всегда восстанавливается и является причиной инвалидности. Размозжение спинного мозга является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе. При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягких тканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает. Гематомиелия — кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Симптомы поражения возникают вслед за травмой и по мере... [стр. 86 ⇒]

При идентичности механизма травмы переломы самой кости имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах. Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома. Чем обширнее, глубже и тяжелее (колотая, ушибленная, рваная, раздавленная и размозженная) повреждены мягкие ткани, чем больше потеря их жизнеспособности, тем значительнее опасность развития тяжелой инфекции. Микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с раневой инфекцией, и не следует ставить знак равенства между свежими переломами и открытыми переломами, осложненными раневой инфекцией, для которых характерна соответствующая клиническая картина. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, что может привести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые диафизарные переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов этой области. Открытые эпифизарные и метафизарные (внутри- и околосуставные) переломы протекают более тяжело, чем диафизарные. Особым видом открытых повреждений (неогнестрельных и огнестрельных) являются о т р ы в ы (травматические ампутации) конечностей, которые бывают полные и неполные. При полном отрыве вся конечность или дистальная часть ее полностью лишена связи с проксимальной частью. Дистальная часть конечности при неполном отрыве часто сохраняет связь с проксимальным отделом через кожу или кожно-мышечный лоскут, сухожилие или нервный ствол, однако при этом полностью повреждены магистральные сосуды. Р а з м о з ж е н и я конечности также бывают полные и неполные (частичные). При полном размозжении все ткани (кожа, мышцы, кость) поврежденной конечности или сегмента ее разрушены и нежизнеспособны. В отличие от этого при неполном размозжении часть конечности ниже приложения травмирующей силы не повреждена и сохраняет свою жизнеспособность. В настоящее время в нашей стране принята классификация открытых переломов длинных трубчатых костей Каплана—Марковой. Она учитывает размер, тяжесть повреждений кожи и подлежащих тканей, локализацию и вид перелома кости. В классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римскими цифрами записывают размеры раны: I — рана размером до 1,5 см; II — от 2 до 9 см; III — 10 см и более. Буквы обозначают вид — тяжесть и обширность — повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А — ограниченное повреждение мягких тканей, например, при колотых и рубленых ранах; Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых нару13... [стр. 13 ⇒]

~ --------- -----------------------------* Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8— 10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений. По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых р а н а х ); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне.^Ч ащ е всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, НА, 1ЦА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы 1Б, ПБ, Ш Б типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей. При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий. Каждый открытый перелом следует считать бактериальнозагрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк). К факторам, способствующим развитию инфекционных ос152... [стр. 152 ⇒]

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ П Р О Т Е З И Р О В А Н И Е При тяжелых огнестрельных ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, а т а к ж е при осложнениях анаэробной, гнойной инфекцией в целях спасения жизни прибегают к ампутации. По первичным показаниям (первичные ампутации) операцию выполняют при полной нежизнеспособности конечности в результате травмы, обычно при отрыве, тяжелом разрушении, сочетающемся с перерывом сосудисто-нервного пучка, а т а к ж е при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием. Ампутация является первичным методом лечения. По вторичным показаниям (вторичные ампутации) ампутацию, осуществляют в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, особенно в случаях, когда дальнейшее сохранение конечности угрожает жизни. По вторичным показаниям ампутации выполняют при анаэробной инфекции, т я ж е л ы х нагноительных процессах, осложненных сепсисом, и при омертвении части конечности. Первичную ампутацию проводят как можно более дистально с целью сохранения большей длины культи. Предварительно раненых выводят из состояния шока. При неполных отрывах или размозжениях конечности, сочетающихся с тяжелым состоянием, ампутацию делают по типу простейшей хирургической обработки: удаляют все размозженные и нежизнеспособные ткани, а кость перепиливают на уровне перелома или на месте повреждения тканей. При выборе уровня первичной ампутации придерживаются сберегательного принципа Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». При отрывах сегментов конечностей в результате минно-взрывных ранений ампутацию проводят как можно дистальнее, но в пределах здоровых тканей. Желательно оставлять кожно-фасциальные лоскуты, выкроенные из ампутируемой части конечности. Это в последующем облегчает закрытие раны. Однако иногда первичную ампутацию вынужденно проводят гильотинным методом. При длительном пребывании жгута на конечности, особенно при ее значительном размозжении, 262... [стр. 262 ⇒]

Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей. При открытых переломах типа IA, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны возникают в результате лопания или разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений в этих случаях общее состояние больных после травмы удовлетворительное. Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних сосудов. При отсутствии сопутствующих повреждений общее состояние больных удовлетворительное, реже - Средней тяжести, как исключение – тяжелое. Переломы типа IB, IIB, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и. Б. Независимо от размеров кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Подлежащие мягкие ткани на обширном протяжении также размяты и размозжены. Зона подкожных повреждений мягких тканей, как правило, значительно больше кожной раны. К типу IIIB мы также относим открытые переломы с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- или мелкооскольчатые, двойные или на двух-трех уровнях со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее неиссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены механизмом травмы, вызывающим сдавление тканей. При открытых переломах, в особенности типа IIБ, IIB, IIIБ, IIIB, обнаженный конец кости иногда выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Этот тип переломов следует относить к тяжелым. При открытых переломах типа IБ и IВ из кожной раны часто выделяется струйкой кровянистая или кровянисто-сукровичная жидкость с примесью жира. М. В. Громов и С. Г. Гиршин (1971) выделяют в типе IIIB открытых переломов голени следующие подгруппы: 1) рана расположена по задней поверхности голени и дном ее является мышца; 2) рана расположена на передней поверхности голени, дном ее является поврежденная кость; 3) рана занимает 2/3 окружности голени; 4) циркулярная рана голени. Хотя такое деление имеет определенное значение, мы не считаем выделение этих подгрупп обязательным; локализация и некоторые другие особенности раны должны получить отражение в описании местного статуса. Открытые переломы типа IB, IIB, IIIB часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое или очень тяжелое. При открытых диафизарных переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и. кости или повреждения магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают открытые переломы при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах IV типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, кровопотеря велика; почти во всех случаях развивается травматический шок. Открытые диафизарные переломы с разрывом магистральных артерий при колотых и ушибленных ранах наблюдаются редко. [стр. 60 ⇒]

Особенности первичной хирургической обработки различных тканей Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в случаях открытых переломов заключаются в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции, большой тщательности и педантизма при иссечении всех поврежденных тканей строго по плану и с учетом анатомо-топографических особенностей оперируемой области. Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Однако в большинстве случаев полностью превратить обширную загрязненную рану в асептическую не удается. Это лишний раз подчеркивает важность тщательного удаления мертвых и нежизнеспособных тканей, а также сгустков крови, представляющих собой благоприятную среду для размножения и жизнедеятельности бактерий, оставшихся в ране после хирургической обработки. При первичной обработке нужно также исходить из того, что сопротивляемость различных тканей к механическим, физическим, химическим факторам, а также к инфекции неодинакова. Хирургическая обработка кожных краев раны. Как известно, поверхность кожи обладает значительной бактерицидностью. Неповрежденная кожа оказывает высокую сопротивляемость инфекции. Это диктует необходимость бережного обращения с ней при первичной обработке. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее весьма низкая. При первичной обработке следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану кожного разреза. Полосы кожи шириной от 2 до 10 мм и более (в зависимости от повреждения кожных краев раны) иссекают, стремясь при этом придать ране удлиненную форму, что важно для последующего закрытия ее швами. При первичной обработке следует удалять только поврежденную кожу, чтобы не создать трудностей при шве раны, особенно на предплечье и голени. Однако при наличии ушибленных или размозженных краев раны нужно, не боясь дефекта кожи, широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо поврежденной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и, возможно, к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным методом первичной кожной пластики. Иногда при производственной и транспортной травме кожа может быть содрана или отслоена, а подкожная жировая клетчатка загрязнена и кровообращение в ней резко нарушено. Отслойка, ушиб и размозжение распространяются на значительном протяжении, иногда охватывая почти циркулярно конечность. В подобных случаях следует тщательно обработать кожные лоскуты, удалив все размозженные участки кожи. Особенно тщательно необходимо удалить всю поврежденную подкожную клетчатку на отслоенном кожном лоскуте, а так же оставшуюся на апоневрозе. В противном случае жировая клетчатка некротизируется, возникают тромбозы мелких сосудов и вторичные... [стр. 63 ⇒]

О повреждении нервов и сухожилий свидетельствуют нарушение чувствительности дистальнее места повреждения и отсутствие движений в той или иной части конечности или во всей конечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких повреждениях даже подозрение на возможность проникающего ранения является основанием для оперативной ревизии раны в ранние сроки. К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следует отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны не нуждаются в пластическом закрытии. Ушибленные и размозженные раны возникают вследствие воздействия тупых предметов (падение с высоты, удар движущимися деталями станков, падающим грузом, движущимися машинами, особенно при ДТП; последний вид травмы наиболее неблагоприятен, так как, наряду с обширностью повреждения, имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, землей и др., что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения). Края таких ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или серовато-фиолетового цвета изза нарушения периферического кровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения приводят к резкому снижению жизнеспо... [стр. 644 ⇒]

Одновременное нарушение питания кости снаружи (скелетирование) и изнутри (ушибы и сотрясение костного мозга) приводит в ряде случаев к циркулярному некрозу кости. В целом, развитию гнойной инфекции при полифрактурах способствуют следующие морфологические факторы: 1) размозжение кожи с мозаичным распространением некроза от краев рани; 2) утрата кожи на большой площади; 3) отслойка кожи путем расслаивания подкожной клетчатки с образованием обширных подкожных гематом; 4) обширное размозжение подножной клетчатки, отрыв клетчатки вместе с поверхностной фасцией от подлежащих тканей на большой площади; в нижней половине голени и на тыле стопы повреждения клетчатки, как правило, значительно превышают видимые повреждения кожи; 5) размозжения мышц или тяжелые их ушибы при целости фасциальных футляров; это обстоятельство приводит к тотальному некрозу мышц вследствие ишемии от посттравматического отека; 6) скелетирование костных отломков на большом протяжении с обнажением питательных отверстий; 7) отслойка и разрушение надкостницы на значительном протяжении с образованием поднадкостничных гематом; 8) значительное разрушение кости с полным нарушением питания отломков, образование дефектов на протяжении диафиза; 9) образование обширных кровоизлияний и гематом в губчатом веществе метафизов и в костно-мозговом канале диафизов; 10) тяжелые компрессионные переломы с одновременным скелетированием фрагментов;... [стр. 665 ⇒]

Сроки хирургической обработки открытых переломов зависят от общего состояния пострадавшего. Травматический шок даже I—II степени является противопоказанием к любой хирургической агрессии, если только последняя не связана непосредственно со спасением жизни пострадавшего. До выведения пострадавшего из шока одновременно с противошоковой терапией осуществляют местную профилактику раневой инфекции путем новокаиновых блокад с большими дозами антибиотиков (например, 5— 6 млн ЕД пенициллина, а при размозжениях — до 10 млн ЕД), проводниковой анестезии, иммобилизации конечности гипсовыми лонгетными повязками, временной остановки кровотечения с помощью тугой повязки (жгут показан только при размозжениях и отрывах конечности или повреждении магистральной артерии), применения местной гипотермии. Объем и продолжительность хирургической обработки должны быть минимальными, все восстановительные операции необходимо выполнять после окончания острого периода травмы, за исключением восстановления магистральной артерии. Однако, несмотря на жесткие требования к объему и продолжительности хирургической обработки, в процессе ее выполнения необходимо решить несколько сложных задач, главными из которых являются отношение к костным осколкам и отломкам, остеосинтезу и закрытию раневой поверхности. Обработка основных костных фрагментов включает в себя механическую очистку их концов, удаление из костномозговых каналов пробок, состоящих из костных осколков и размозженных мягких тканей, обильную обработку растворами антисептиков. Мелкие осколки удаляют, средние и крупные, не связанные с... [стр. 666 ⇒]

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения важных анатомических образований или внутренних органов, а также бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей, микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей, нередко сопровождаются переломами костей. Количество и состав микробного загрязнения при рубленых ранах во многом определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушибленных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые дегенеративные изменения на значительном протяжении. Особенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной флорой полости рта. Огнестрельные раны существенно отличаются от всех других по структуре, местным и общим морфологическим и патофизиологическим изменениям. Главная особенность современной огнестрельной раны — обширные повреждения тканей, распространяющиеся за пределы первичного раневого канала. В ранах, подвергшихся воздействию стойких отравляющих веществ (преимущественно кожно-резорбтивной группы), определяются грубые дегенеративные и некротические изменения тканей с быстрым присоединением вторичной инфекции и тяжелым клиническим течением. Поступление отравляющих веществ в общий кровоток вызывает комбинированное химическое поражение. Радиоактивные вещества, попадая в рану, оказывают местное радиационное действие на ткани; в свою очередь лучевая болезнь также придает существенные особенности раневому процессу (комбинированное радиационное поражение). Боль при ранении может быть как острой (режущая, колющая, жгучая), так и тупой (ноющая, пульсирующая). У некоторых людей в момент травмы из-за психического возбуждения боль может отсутствовать. Болевой компонент выражен относительно меньше при резаных ранах с ровными краями, нежели при ранах с рваными, ушибленными и размозженными тканями, с распирающей ткани гематомой и пр. Болевые ощущения зависят также от того, насколько поврежденная область снабжена чувствительными нервными окончаниями. Появление болей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного процесса в глубине раны. [стр. 118 ⇒]

Неглубокие разрывы поджелудочной железы ушивают вместе с капсулой, осуществляют перитонизацию зоны повреждения сальником и дренирование сальниковой сумки. При размозжениях железы, поперечных разрывах тела или отрыве хвоста выполняют левостороннюю резекцию железы на уровне разрыва с прошиванием культи шелковыми или капроновыми нитями и перитонизацией сальником. Дренируют сальниковую сумку, лучше с постоянной активной аспирацией. При выявлении р а з р ы в а п о ч к и во время лапаротомии следует стремиться к органосохраняющим операциям — наложению швов на рану почки и лоханки, экономной резекции почки. Обязательно подведение к почка-дренажа, который выводят наружу позади мезоперитонеального отдела ободочной кишки. Изолируют забрюшинное пространство путем тщательного ушивания заднего листка брюшины. Нефрэктомию выполняют при размозжении почки, ее отрыве от сосудистой ножки. Небольшие с у б с е р о з н ы е г е м а т о м ы т о н к о й к и ш к и рассекают и края погружают в складку кишки серозно-мышечными узловыми шелковыми швами в поперечном направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Одиночное небольшое отверстие в тонкой кишке закрывают двухрядным швом в поперечном направлении. Выступающую из раны слизистую оболочку, имбибированные кровью края стенки экономно иссекают. С помощью нитей-держалок растягивают рану кишки в поперечном направлении и накладывают первый ряд одиночных или непрерывных вворачивающих швов; второй ряд — серозно-мышечные швы. При множественных разрывах, размозжениях, отрывах кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, обширных гематомах и сомнительной жизнеспособности кишечной стенки выполняют резекцию в пределах здоровых тканей. Анастомозирование осуществляют конец в конец, конец в бок или бок в бок. При резекции подвздошной кишки, если отводящий отрезок кишки короткий (не более 5—8 см), анастомоз на данный участок не накладывают из-за возможных нарушений кровоснабжения. В этих ситуациях отводящий конец зашивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок. При субсерозных гематомах с участками десерозирования, одиночных небольших разрывах стенки желудка поступают так же, как и при подобных повреждениях стенки тонкой кишки. Дефект двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным или трехрядным швом после иссечения нежизнеспособных тканей ее... [стр. 533 ⇒]

У 10 больных была сломана только большеберцовая кость. При этом средний срок сращения у них был 64,8 дня. У остальных 59 больных были сломаны обе кости голени. Средний срок сращения в этой группе был 72,7 дня. Достоверное увеличение сроков сращения при переломах обеих костей голени свидетельствует, с одной стороны, о лучшей фиксации отломков при целой малоберцовой кости, а с другой - о большей тяжести травмы при переломе обеих костей голени и ее неблагоприятном влиянии на консолидацию. Нами предложена довольно простая классификация оценки тяжести открытых переломов, учитывающая обширность повреждения окружающих кость мягких тканей и механогенез травмы (Девятов А. А. и соавт., 1979). Согласно этой классификации, все открытые (неогнестрельные) диафизарные переломы длинных костей делятся на четыре типа: / тип - переломы от непрямой травмы, чаще всего винтооб290 разные или с одним крупным осколком, обычно с точечной или небольшой рваной раной без размозжения тканей и отслойки кожи; // тип - переломы от прямой травмы в результате резкого удара небольшим по площади орудием, чаще поперечные или косые с рваноушибленной раной кожи и умеренным размозже-нием мягких тканей только в зоне перелома кости, обычно с небольшой отслойкой кожи; ран может быть несколько (рваные от разрыва отломками и размозженные в месте приложения насилия); /// тип - переломы от прямой травмы вследствие резкого удара большим по площади орудием или сдавления конечности тяжелым предметом, чаще многооскольчатые или множественные с обширным размозжением мягких тканей не только в области перелома, но и далеко за его пределами, с обширной отслойкой кожи, рваными и размозженными ранами, величина которых может быть различной; при неправильной хирургической обработке в послеоперационном периоде возможны обширные некрозы; . IV тип - переломы чаще всего II или III типа с повреждением магистральных артерий, ставящих под угрозу жизнеспособность дистального отдела конечности. Размеры и характер повреждения как мягких тканей, так и кости оказали прямое влияние на исходы лечения открытых переломов. Так, например, при оскольчатых переломах костей голени не зависимо от величины кожной раны, но без клинически выраженных признаков размозжения мягких тканей (нетяжелая травма) средний срок нетрудоспособности равнялся 4,5 месяца, при умеренном размозжении (средняя тяжесть травмы) - 6 месяцам, при обширном размозжении (тяжелая травма) - 8 месяцам, а при переломах с повреждением магистральных артерий - 11 месяцам. В приведенную классификацию укладываются и закрытые переломы диафиза, поскольку они имеют общий с открытыми, переломами механогенез и также сопровождаются различной тяжести повреждениями мягких тканей в зоне перелома. Повреждение же кожных покровов носит случайный характер и в прогностическом отношении имеет значение только в смысле опасности развития раневой инфекции. При первичном заживлении кожной раны дальнейшее течение и прогноз заболевания приближаются к... [стр. 270 ⇒]

27.1.2). 1-я группа. Размозжение дистальных отделов пальцев (кисти). Наиболее часто возникает при работе на штамповочных станках или с дисковой пилой с большой шириной зубьев. При полном размозжении (разрушении) мягких тканей и костей хирург практически лишен возможности выполнить сохраняющую операцию. В случае травмы дистальных отделов пальцев ему остается лишь сформировать культю, если дистальная часть пальца отсутствует. При разрушении пальца на уровне основания проксимальных фаланг II—V пальцев у некоторых пострадавших может быть сформирована узкая кисть путем удаления поврежденного луча. Неполное размозжение тканей происходит в том случае, когда пальцы сдавливаются между двумя поверхностями с сохранением достаточно большого зазора. В некоторых случаях это... [стр. 290 ⇒]

Строка 54 «Изолированные травмы мягких тканей, глаза, шеи, грудной клетки, живота, позвоночника и таза, включая повреждения кровеносных сосудов и внутренних органов» включает травмы головы (S00-S01, S03, S09), глаза (S05), травмы шеи (S10, S11, S15, S16, S19), грудной клетки (S20, S21, S25-S27, S29), травмы живота (S30-S31, S35-S36), позвоночника и таза (S37, S39). Строка 55 – «Изолированные переломы (вывихи, размозжения) головы. Глазницы, шеи, грудной клетки, таза и переломы позвоночника без неврологических проявлений». Включает перелом черепа и лицевых костей (S02, S03, S05); травматическую ампутацию, размозжения части головы (S07, S08); перелом шейного отдела позвоночника (S12); вывихи шейных позвонков (S13); размозжения шеи (S17), переломы ребер, грудины, грудного отдела позвоночника (S22), вывих грудных позвонков (S23), размозжения и травматическую ампутацию части грудной клетки (S28); переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32); вывихи поясничных позвоночников и сочленений таза (S33), размозжение и травматическую ампутацию части живота, нижней части спины и таза (S38). Строка 56 – «Изолированные травмы мягких тканей (сосудов, менисков, сухожилий, связок) верхних и нижних конечностей». Включает рубрики: травмы плечевого пояса и плеча (S40, S41, S45, S46, S49); травмы локтя и предплечья (S50, S51, S55, S56, S59), травмы запястья и кисти (S60, S61, S65, S66, S69); травмы области тазобедренного сустава и бедра (S70, S71, S75, S76, S79); травмы колена и голени (S80, S81, S85, S86, S89), травмы голеностопного сустава (S90, S91, S95, S96, S99). Строка 57 – «Изолированные переломы, вывихи, ампутации, размозжения верхних и нижних конечностей». Включает рубрики: переломы на уровне плечевого пояса и плеча (S42); вывихи плечевого пояса (S43); размозжение плечевого пояса и плеча (S47); травматическая ампутация плечевого пояса и плеча (S48); переломы костей предплечья (S52); вывихи локтевого сустава (S53), размозжение предплечья (S57), травматическая ампутация предплечья (S58); переломы на уровне запястья и кисти (S62), вывихи запястья и пальцев кисти (S63); размозжения или травматическая ампутация запястья и кисти (S67, S68); перелом бедра (S72); вывих бедра (S73); размозжения ампутация области тазобедренного сустава и бедра (S77, S78); перелом костей голени, включая голеностопный сустав (S82); вывих, повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава (S83); размозжение или травматическая ампутация голени (S87, S88); перелом костей стопы (S92); вывих голеностопного сустава, сочленений стопы или пальцев стопы (S93); размозжение или травматическая ампутация на уровне голеностопного сустава или стопы (S97, S98). Строка 58 – «Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, проникновения инородного тела в естественные отверстия». Политравмы – травмы, захватывающие несколько областей тела (т.е. травмы двух и более анатомо-функциональных образований опронодвигательного аппарата (ОДА) двух и более полостей; сочетанные травмы – травмы ОДА в сочетании с повреждением полостных органов (грудной и брюшной полостей, черепа); комбинированные травмы – травмы, полученные от комбинации различных внешних повреждающих факторов). Эта строка включает травмы, захватывающие несколько областей тела: раны (Т01), поверхностные травмы, переломы, вывихи, размозжения (Т04), ампутации (Т05) и др. (Т06-Т07), травмы неуточненной части туловища (Т00, Т02, Т03), конечности или части тела (Т08Т14); последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия (Т15-Т19). Строка 59 – «Ожоги, отморожения, другие неуточненные воздействия внешних причин, осложнения врачебных вмешательств». Включает термические и химические ожоги уточненной локализации (Т20-Т25); ожоги глаза и внутренних органов (Т26-Т28), множественной и неуточненной локализации (Т29-Т32); отморожения (Т33-Т35), осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, другие воздействия внешних причин (Т66-Т78). Строка 60 – «Отравления и токсическое действие веществ». Включает отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36-Т50), токсическое воздействие веществ, преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65). Строка 61 «Последствия травм головы» (Т90) включает последствия внутричерепных травм (спустя 1 год и более), травм глаза и другие травмы головы. Строка 62 – «Последствия травм (кроме травм головы), ожогов, отморожений, отравлений и других воздействий внешних причин». Включает последствия травм: шеи и туловища Т91); верхней конечности (Т92); нижней конечности (Т93); захватывающих несколько областей тела и травм 162... [стр. 163 ⇒]

184). При ангиографическом исследовании обнаруживают смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии, деформацию селезеночной артерии, изменение обычного сосудистого рисунка паренхимы железы, а иногда и экстравазацию контрастного вещества из поврежденных сосудов. Компьютерная томография существенно облегчает выявление повреждений самой железы и сопутствующего ему внутреннего кровотечения, а также определение степени, характера, протяженности и степени их выраженности, что позволяет более целенаправленно выполнять оперативное вмешательство. Важным преимуществом КТ является также возможность одновременно оценить состояние других внутренних органов, особенно при сочетанной травме живота. При старении гематом в железе могут выявляться псевдокисты и другие осложнения травмы. Повреждения почек Повреждения почек обычно возникают при тяжелых травмах живота, поясничной области и таза. Пострадавшие с закрытыми повреждениями почек в больницах скорой помощи составляют 1,3% травматологических больных [Пытель А. Я., 1983] и 2,5% урологических [Мазин В. В., 1972]. И. П. Шевцов (1972) рекомендует различать травму почек и мочеточников следующим образом: 1) по стороне повреждения — правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя; 2) по локализации — тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка, верхняя средняя и нижняя треть мочеточника;. 3) по виду повреждения — закрытые: ушибы, разрыв без повреждения чашечек и лоханки, разрыв с повреждением чашечек и лоханки, размозжение почки, травма сосудистой ножки; открытые: ушиб, сквозные и слепые ранения без повреждения чашечек, лоханки, сквозные и слепые ранения с повреждением чашечек и лоханки, размозжение почки, ранение сосудистой ножки. Е. И. Добровольский (1968), В. В. Мазин (1972) придают большое значение состоянию фиброзной капсулы почки. Схематическое изображение различных вариантов субкапсулярных повреждений и травм почек, сопровождающихся разрывом их капсулы, приведено на рис. 185 [Тюрин Е. П., 1980]. В повседневной практике наиболее часто встречаются повреждения почек без разрыва фиброзной капсулы. При этом возможно образование субкапсулярных гематом различной локализации и размеров, а также небольших разрывов почечной паренхимы. Последние, проникая в полостную систему почки, могут обусловить образование субкапсулярных урогематом. Травмы почек с повреждением фиброзной капсулы, как правило, сопровождаются образованием паранефральной гематомы или урогематомы. Размозжение почки и отрыв почечных сосудов относят к необратимым повреждениям. Для них также характерно образование обширной паранефральной урогематомы или гематомы. Рис. 185. Схематическое изображение различных видов повреждений почек. а — субкапсулярные повреждения: 1 — ушиб почки, 2 — субкапсулярная гематома, 3 — субкапсулярная урогематома; б — повреждения с разрывом фиброзной капсулы: 4 — непроникающее в чашечно-лоханочную систему (с образованием паранефральной гематомы); 5 — проникающее в чашечно-лоханочную систему (с образованием паранефральной урогематомы); 6 — проникающее в чашечно-лоханочную систему (с образованием внутрипочечных кровоизлияний и паранефральной урогематомы). [стр. 187 ⇒]

1 Вывих хрящевой перегородки носа 503.2 Вывих зуба 503.20 Люксация зуба 503.21 Интрузия или экструзия зуба 503.22 Вывих зуба [экзартикуляция] 503.3 Вывих других и неуточненных областей головы 503.4 Растяжение и перенапряжение сустава (связок) челюсти 504 Травма черепных нервов S04.3 Травма тройничного нерва 504.5 Травма лицевого нерва 504.8 Травма других черепных нервов 504.80 Травма языкоглоточного нерва [9-го черепного нерва] 504.81 Травма подъязычного нерва [12-го черепного нерва] 504.9 Травма черепного нерва неуточненного S07 Размозжение головы 507.0 Размозжение лица 507.1 Размозжение черепа 507.8 Размозжение других частей головы 507.9 Размозжение неуточненной части головы S09 Другие и неуточненные травмы головы 509.0 Повреждение кровеносных сосудов головы, не классифицированное в других рубриках 509.1 Травма мышц и сухожилий головы 509.7 Множественные травмы головы 509.8 Другие уточненные травмы головы 509.9 Травма головы неуточненная... [стр. 491 ⇒]

В наших наблюдениях этого делать не приходилось в связи с хорошими р е зу л ь т атами консервативного лечения. Ранения м ягких тканей Ранения мягких тканей у детей занимают значительное место среди различных повреждений. Наибольшее количество ранений приходится на возраст от 8 до 13 лет (82%). Классификация. Вид раны, глубина и распространенность повреждения тканей тесно связаны с механизмом травмы и видом ранящего предмета. Поэтому различают раны колотые, рубленые, резаные, ушибленные, огнестрельные, укушенные. В ряде случаев для более полной характеристики следует учитывать состояние краев и окружаю щих тканей, по виду которых раны делят на л и нейные, рваные, размозженные и скальпированные. Все раны, независимо от ранящего предмета, следует считать инфицированными. Клиническая картина зависит от локализации и характера раны. К о л о т ы е р а н ы обычно невелики по размерам, но глубоко проникают в ткани, нередко сопровождаясь повреждением внутренних органов. Вследствие быстрого закрытия раневого канала возможно нарушение оттока раневого секрета с последующим развитием инфекции в глубине раны. Р у б л е н ы е р а н ы имеют линейные или размозженные края, нередко сочетаются с открытыми переломами, особенно часто — костей стопы и кисти. Глубина повреждения зависит от направления и силы удара. Стенки раны могут быть сильно заг р я знены, обычно кровоточат и имеют кровоизлияния. Р е з а н ы е р а н ы, как правило, зияют, отличаются ровными краями и практически не имеют зоны повреждения мягких тканей вблизи от раны. Кровотечение обычно сильное. У ш и б л е н н ы е р а н ы в зависимости от ранящего предмета могут быть малыми и обширными, сопровождаются значительной зоной размозжения тканей, обычно имеют рваные кр а я, отслойку тканей, очаги кровоизлияний. Кровотечение необильное. Ушибленные раны черепа и брюшной стенки нередко сопровождаются повреждением мозга и внутренних органов. О г н е с т р е л ь н ы е р а н ы характеризую тся разрушением тканей и нарушением их жизнеспособности в окружности раневого канала и нередко сопровождаются повреждением внутренних органов. У к у ш е н н ы е р а н ы обычно имеют рваные и размозженные края, с очагами кровоизлияний в окружающих тканях. Кровоточивость их, ка к правило, слабая. В связи со значительным инфицированием воспалительная реакция развивается очень быстро. 49... [стр. 50 ⇒]

Илизарова. Рана должна быть закрыта местными кожными, кожно-подкожно-фасциальными лоскутами. При размозжении мягких тканей показано приточно-отточное дренирование послеоперационной раны в течение 1—2 неД, без размозжения тканей — достаточно активное дренирование в течение 48 ч. До операции, во время и после (в течение 2 сут) необходимо проводить антибиотикотерапию. Наиболее эффективны: гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим. РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ РАНЫ Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными. Если повреждение распространяется на глубжерасположенные ткани (мышцы, сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.). В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие раны. Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве: это э к с к о р и а ц и и к о ж и и с с а д и н ы . При первом повреждении нарушаются только верхние слои кожи, при втором — все слои. Наиболее частая локализация этих повреждений — пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов. Первая помощь при таких повреждениях заключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекиси водорода, обработке любыми антисептическими средствами (2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, хлоргексидином, повиарголом), покрытие раны клеем БФ-6 или МК-6, введение противостолбнячной сыворотки. РЕЗАНЫЕ РАНЫ наносятся острым предметом при небольшом усилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей участка покровов. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластичностью покровов и зависит от строения 198... [стр. 198 ⇒]

На повреждение нервов и сухожилий указывают нарушение чувствительности дистальнее места повреждения и отсутствие движений в том или ином отделе конечности или всей конечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких повреждениях лишь одно подозрение на возможность проникающего ранения является основанием для оперативной ревизии раны в ранние сроки. К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следует отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны не нуждаются в пластическом закрытии. УШИБЛЕННЫЕ и РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ возникают вследствие воздействия тупых предметов (удар движущимися деталями станков, падающим грузом, падений с высоты, движущимися машинами, особенно при ДТП). Последний вид травмы наиболее неблагоприятен, так как наряду с обширностью повреждения имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, грунтом и др., что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения. Края таких ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или серовато-фиолетового цвета из-за нарушения периферического кровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что является благоприятным условием для развития раневой инфекции. Гнойный процесс протекает долго, пока не наступит отторжение всех омертвевших тканей. При действии силы под острым углом к поверхности тела нередко происходит смещение части покровов вместе с подлежащими тканями, что приводит к образованию полостей (так называемых раневых карманов), которые в последующем заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало зияют вследствие потери тканями эластичности, однако в дальнейшем, при омертвении краев раны, могут значительно увеличиваться. Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным. Вместе с тем при сопутствующих разрывах внутренних органов оно может быть массивным, угрожающим жизни. 200... [стр. 200 ⇒]

Лица, перенёсшие ушиб мозга, подлежат длительному диспансерному наблюдению и восстановительному лечению. Его целесообразно проводить 2-месячными курсами с интервалом 1-2 мес на протяжении 1-2 лет. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические, вазоактивные, общетонизирующие препараты и биогенные стимуляторы. При необходимости предупреждения эпилептических припадков назначают противосудорожную терапию под контролем ЭЭГ. Наряду с барбитуратами и транквилизаторами назначают карбамазепин и вальпроевую кислоту, а также ламотриджин. Для профилактики и лечения посттравматических спаечных процессов применяют средства, влияющие на тканевой обмен: аминокислоты (актовегин, глутаминовая кислота), биостимуляторы (препараты алоэ), ферменты (гиалуронидаза). При головокружении эффективен бетагистин. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ушибы мозга тяжёлой степени или размозжение могут быть предметом оперативного вмешательства. Его проводят по следующим показаниям. • Стойкое пребывание пострадавшего в фазе клинической декомпенсации. • Состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов). • Выраженные клинические признаки дислокации ствола мозга. • Объём очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 см3 (при височной локализации) и более 50 см3 (при лобной локализации) при гомогенности его структуры. • Выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур более 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга. В ряде случаев возникает необходимость назначения некоторых групп препаратов и лекарственных средств. Так, при открытых повреждениях, когда существует угроза развития инфекционных осложнений, применяют антисептические средства, антибиотики и сульфаниламиды. При нарушении жизненно важных функций вводят аналептические средства, стимулирующие дыхательный центр и сосудистый тонус (никетамид, лобелии, цитизин), для нормализации артериального давления при целом сосудистом русле используют адреномиметические вещества (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин). Слабость сердечной мышцы купируют сердечными гликозидами (строфантин-К, ландыша гликозид). Черепно-мозговая травма зачастую бывает частью политравмы, сопровождаемой шоком и кровопотерей. В комплексе противошоковой терапии переливают кровь и плазмозамещающие растворы (декстран [мол. масса 30 000-40 000], желатин, натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид), вводят анальгетики (морфин, тримеперидин, метамизол натрия), гормоны (гидрокортизон) и другие препараты. Оперативное лечение больных с острой черепно-мозговой травмой неизбежно при открытых повреждениях и наличии признаков сдавления головного мозга. При открытых повреждениях выполняют первичную хирургическую обработку. Рану закрывают стерильным материалом. Волосы вокруг неё сбривают. Кожу моют мыльным раствором, протирают салфетками и двукратно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Производят местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором прокаина с добавлением в него антибиотиков. После обезболивания рану тщательно промывают раствором антисептика (нитрофурал, водорода пероксид, этакридин) и осматривают. Если повреждены только мягкие ткани, иссекают нежизнеспособные ткани. При ушибленных ранах с размозжением краёв их лучше иссечь на ширину 0,3-0,5 см до кости. Останавливают кровотечение, рану ушивают. [стр. 500 ⇒]

В каждом конкретном случае аппарат собирают из двух, трех и более колец в зависимости от локализации и характера излома кости. Во всех случаях необходимо избегать проведения дополнительных репозиционно-фиксационных спиц через область перелома. При открытой репозиции после наложения аппарата диафиксирующие спицы удаляют. Огнестрельные и множественные переломы с обширным размозжением мягких тканей. При множественных переломах с обширным размозжением мягких тканей, когда ближайший прогноз в отношении нагноения раны все еще остается непредсказуемым, чрескостный остеосинтез, безусловно, является методом выбора. Хирургическую обработку раны мягких тканей и кости также начинают после туалета кожи и наложения скелетного вытяжения за пяточную кость на операционном столе. После окончания ее через метафизы берцовых костей проводят по три перекрещивающихся спицы, которые с соблюдением правила параллельности продольных осей аппарата и костных отломков фиксируют к двум кольцам и натягивают. Кольца соединяют четырьмя телескопическими стержнями и осуществляют легкую продольную дистракцию. Накладывают асептические повязки. В таком варианте остеосинтеза конечность полностью доступна для наблюдения и перевязок, костные отломки достаточно хорошо фиксированы и репонированы. В области перелома нет никаких инородных тел, возможно проведение любых лечебных манипуляций от физиотерапии до ранних секвестр- и некрэктомий с пересадкой кожи, В последующем после стихания острых явлений и ликвидации угрозы остеомиелита жесткость фиксации может быть усилена проведением дополнительных спиц и установкой необходимых наружных опор. Пострадавший все это время остается мобильным и может себя полностью обслуживать. Тяжелые открытые переломы с обширным дефектом мягких тканей и нарушением жизнеспособности дистального отдела конечности. Среди открытых переломов длинных трубчатых костей в мирное время доминируют переломы костей голени, а среди них не менее трети занимают тяжелые переломы, сопровождающиеся обширным повреждением кости с размозжением мягких тканей. Положение усугубляется еще и тем, что продолжается отмеченный еще в 1967 г. И. Л. Крупко кризис устоявшейся системы профилактики раневой инфекции, так как одно из главных звеньев в этой системе — антибиотики — не оправдали возлагавшихся на них надежд. На первый план, как и ранее, вновь выступила первичная хирургическая обработка раны. Однако ее принципы при тяжелых травмах всегда вступают в известное противоречие с необходимостью одновременного анатомо-функционального восстановления поврежденной конечности, так как радикализм при хирургической обработке костной и мягкотканной ран препятствует сращению, а излишнее сберегательное отношение к поврежденным тканям... [стр. 125 ⇒]

II — переломы от прямой травмы в результате резкого удара небольшим по площади орудием, чаще поперечные или косые с рвано-ушибленной раной кожи и умеренным размозжением мягких тканей только в зоне перелома кости, обычно с небольшой отслойкой кожи; ран может быть несколько (рваны от разрыва костными отломками и размозженные в месте приложения силового воздействия) . III — переломы от прямой травмы вследствие резкого удара большим по площади орудием или сдавления конечности тяжелым предметом, чаще многооскольчатые или множественные с обширным размозжением мягких тканей не только в области перелома, но и далеко за его пределами, с обширной отслойкой кожи, рваными и размозженными ранами, величина которых может быть различной; при неправильной хирургической обработке в послеоперационный период возможно возникновение обширного некроза. IV — переломы чаще всего II или III типа с повреждением магистральных артерий, угрожающей жизнеспособности дистального отдела конечности. Размеры и вид повреждения как мягких тканей, так и кости оказывают прямое влияние на исходы лечения открытых переломов. Так, например, при оскольчатых переломах костей голени, независимо от величины кожной раны, если нет клинически выраженных признаков размозжения мягких тканей (нетяжелая травма) средний срок нетрудоспособности равен 4,5 мес, при умеренном размозжении (средняя тяжесть травмы) — 6 мес, при обширном размозжении мягких тканей (тяжелая травма) — 8 мес, а при переломах с повреждением магистральных артерий — 11 мес. В приведенную классификацию включают и закрытые переломы диафиза, так как они имеют общий с открытыми переломами механогенез, и также сопровождаются повреждениями мягких тканей в зоне перелома различной тяжести. Повреждение же кожных покровов носит случайный характер и в прогностическом отношении имеет значение только в смысле опасности развития раневой инфекции. В случаях первичного заживления кожной раны дальнейшее течение и прогноз приближаются к таковым при закрытых переломах. При I типе закрытых поперечных переломов костей голени (10 больных) средний срок фиксации аппаратом равнялся 71 дню, II (52 больных) — 78, III (7 больных) — 97,5 дням. Таким образом, отмечается четко выраженная зависимость сроков сращения от тяжести повреждения окружающих кость мягких тканей. На сроки сращения оказывает влияние и уровень перелома болыпеберцовой кости. Так, при переломах диафиза в верхней трети сроки сращения были равны 69,3 дня, в средней трети — 107,8 дня, в нижней трети — 75 дням, а при переломах дистального метафиза — 39,6 дня. Уровень перелома, по нашему мнению, оказыва... [стр. 190 ⇒]

Начну с классификации открытых переломов. В нашей стране наиболее принятой остается известная классификация Каплана Марковой, учитывающая характер и размер раны. По характеру раны подразделяются на А - колотые или резаные, Б - ушибленные и рваные и В - размозженные или размятые. По размеру они делятся на 4 типа: до 1,5 см, от 1,5 до 9 см, свыше 9 см и последний IV тип обширные размозжения с повреждением сосудов и нервов. Сочетание этих двух характеристик и определяло степень тяжести открытого перелома голени. Как и любая другая, эта классификация имеет много слабых мест. В практике каждый травматолог сталкивается с ситуациями, когда при небольшой ранке на коже имеются грубые размозжения мышц и наоборот, когда при обширной размозженной кожной ране, нередко с отслойкой на большом протяжении, все подкожные ткани оказываются неповрежденными. В нашей клинике использовалась простая классификация [5], разделяющая повреждения на малую и большую зоны, притом в ее основе лежит не величина раны в сантиметрах, а возможность после иссечения поврежденных краев наложения первичного шва. Если первичный шов раны не возможен, то ее следует закрыть методами первичной пластики или оставить открытой. Это и есть большая зона повреждения мягких тканей. Но общепринятой классификацией открытых переломов голени следует считать классификацию Gustilo [137]. По этой классификации открытые переломы подразделяются на 3 типа: 1-й тип - чистая рана менее 1 см длины; тип 2 - рана длиной более 1 см, но без значительного повреждения мягких тканей; тип 3 - длина раны обычно более 5 см, с обширным повреждением мягких тканей. К повреждениям 3-го типа относятся также открытые сегментарные переломы, травматические ампутации, огнестрельные и сельскохозяйственные повреждения, переломы, осложненные травмой сосудов и те, когда с момента травмы прошло более 8 ч. Повреждения 3-го типа имеют 3 подтипа: IIIA - имеется адекватное периостальное закрытие места перелома; IIIB - обширное разрушение... [стр. 234 ⇒]

Предоперационнаяподготовка начинается сразу после выполнения неотложных противошоковых мероприятий, она состоит из пережатия кровоточащих сосудов зажимами, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута, отсечения мостика из мягких тканей при неполных отрывах, обкладывания конечности льдом, снятия жгута и дополнительного гемостаза зажимами. Если жгут находился на размозженной конечности более 1 ч, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута. Непосредственно перед операцией конечность тщательно моется водой с мылом, а затем, включая раневую поверхность, раствором одного из поверхностно-активных веществ (диоцида, хлоргексидина, дегмина). Хирургическая обработка раны при отрывах сегментов конечностей с небольшой зоной размозжения тканей при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе выполняется в сокращенном объеме и должна быть отложена до времени, когда состояние пострадавшего улучшится. С профилактической целью область повреждения обрабатывается антибиотиками. Рана закрывается салфетками, смоченными антисептиками и растворами поверхностно-активных веществ. Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Нередко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30 000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно. Хирургическую обработку раны культи при полном отрыве конечности надлежит произвести в сокращенном объеме. Поврежденные мышцы усекаются циркулярно в пределах здоровых тканей. Швы на мышцы с целью их фиксации к кости или сшивания под опилом не накладываются. Кожные нервы обязательному усечению не подлежат, так как их поиск в пострадавших тканях чрезмерно удлиняет операцию и делает ее опасной для жизни. Ампутация размозженной конечности выполняется в срочном порядке при отсутствии лечебного эффекта от противошоковых мероприятий и при исключении нераспознанного ранее источника кровопотери. При отрывах бедра и плеча может остаться массивный участок размозженных мышц и тканей, гипоксия и некроз которых усугубляются длительно наложенным жгутом. Для ликвидации очага интоксикации целесообразно выполнить срочную лоскутно-круговую ампутацию культи в пределах здоровых тканей. Экзартикуляция предплечья и голени – менее травматичная операция, чем другие усечения в пределах длинных сегментов конечностей. Если имеется нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза или разрыва магистрального сосуда, следует отказаться от попыток сохранения конечности и решить вопрос в пользу ампутации. Ампутации конечностей производятся после восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. наиболее простыми (лоскутно-круговыми, круговыми) способами и в пределах здоровых тканей. От более травматичных, сберегательных операций, требующих значительных затрат времени, необходимо воздерживаться. Ампутация стопы и нижней трети голени, нижней трети предплечья и кисти в срочном порядке не производится, так как интоксикация при их размозжении не представляет... [стр. 75 ⇒]

Этому способствует подлежащие подкожная жировая клетчатка и мышцы, которые оказывают амортизационное влияние. Там, где к коже близко подлежат кости (свод черепа, передняя поверхность голени и др.), могут возникать раны вследствие разрыва кожных покровов, сдавливающихся в момент удара между двумя твердыми предметами — костью и ударяющей поверхностью. Края такой раны обычно осаднены, при раздвигании в ее концах выявляются соединительнотканные перемычки. Широкая ударяющая поверхность чаще формирует звездчатые раны. Тупогранный предмет (или край тупого предмета) при ударе образует линейные раны, иногда сходные по внешнему виду с резаными или рублеными ранами. Относительно небольшая и резко ограниченная ударяющая поверхность тупого предмета способствует возникновению ран >с угловатыми краями, соответствующими граням ударяющей поверхности (обух топора, молоток). Отличительным признаком ушибленной раны является на.личие вывихнутых луковиц волос в стенках раны. Если рана возникла вследствие воздействия острого орудия, то луковицы волос оказываются рассеченными. Действуя под углом менее 90° к поверхности тела, тупой твердый предмет оказывает на мягкие ткани не только прямое давление, но и тангенциальное воздействие, которое будет тем -больше, чем меньше угол удара. В диапазоне 75°—30° к поверхности тела при ударе тупым предметом в месте воздействия не только возникает кровоподтек, но и формируется осаднение за счет тангенциальных сил. Воздействие под более острым углом вызывает образование ссадины. В этих условиях возможно возникновение и кровоподтека, но уже вследствие разрыва сосуда от перерастяжения, а не размозжения, как при ударе. При ударе тупым предметом с энергией до 16 кГм возникают разрывы мелких сосудов и кровоизлияния, которые иногда по своей форме отображают наиболее характерные особенно-сти ударяющей поверхности предмета. Энергия удара свыше 16 кГм формирует локальные разрывы и размозжения мышечной ткани, а свыше 20 кГм — размозжение подкожной жировой клетчатки и отслоение кожи. Иногда наблюдаются отрывы мышечных групп от места их прикрепления к кости, что не встречается в случаях компрессии. Повреждения мышечной ткани в области травматизации тупым твердым предметом проявляются в разрывах мышечных волокон, мелких кровеносных сосудов и фасций и представляют собой очаги кровоизлияний темно-красного цвета. Эти кровоизлияния обычно несколько больше площади травмирующей части предмета. 142... [стр. 143 ⇒]

Признаки разрыва белочной оболочки яичка по данным УЗИ или МРТ: локальное изменение плотности паренхимы, неровность контуров яичка или дефект контура белочной оболочки при скоплении жидкости вокруг яичка - наиболее достоверные признаки разрыва белочной оболочки и выпадения семенных канальцев за пределы белочной оболочки яичка. При травме яичка, сопровождающейся коллапсом, проводятся лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию артериального давления. Подтвержденный разрыв яичка методом УЗИ, МРТ или даже подозрение на разрыв яичка требуют немедленного хирургического вмешательства - ревизии яичка с коррекцией выявленных повреждений. Причем чем раньше после травмы выполняется операция, тем больше шансов сохранить яичко и лучше прогноз в отношении сохранения функции яичка. Если операция выполняется в течение первых 2-4 ч после травмы, то успех достигается в 90-95% случаев. При отсроченном хирургическом вмешательстве (через несколько дней после травмы) функция яичка будет сохранена не более чем в половине случаев. В ходе операции опорожняется гематома, при разрыве белочной оболочки пролабирующая паренхима яичка иссекается, на белочную оболочку накладываются отдельные швы из синтетического материала. Значительный дефект белочной оболочки может быть замещен листком влагалищной оболочки. Отрыв или размозжение одного из полюсов яичка является показанием для удаления полюса, при размозжении придатка яичка выполняется эпидидимэктомия. Первичная орхэктомия показана при размозжении яичка. Влияние сроков выполнения операции при разрыве яичка на сперматогенез в отдаленном периоде в эксперименте исследовали В.Н. Полховский и А.В. Строцкий (2006). По данным авторов, при увеличении времени с момента травмы до операции в отдаленном периоде наблюдается уменьшение фертильности кроликов от 87,5% у оперированных в первые 24 ч с момента травмы до 37,5% у кроликов, оперированных через 11 суток. Эти же авторы показали, что у мужчин в отдаленные сроки после травмы яичка имеет место достоверное увеличение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). В отдаленные сроки после хирургического лечения травматического разрыва яичка у 100% пациентов отмечается патоспермия в виде 1За... [стр. 378 ⇒]

Повреждение с размозжением тканей является результатом долговременно чрезмерного сдавливания частей тела, чаще всего ног, но и руки, и туловище также могут оказаться местами ранения. Как правило, такие ранения встречаются у людей, зажатых в смятых в результате автокатастроф автомобилях, или во время стихийных бедствий, например землетрясений, когда люди оказываются под обломками руин и в завалах. Во время войн то же самое происходит при обрушении здания в результате бомбежки. 11 «Повреждение с размозжением тканей является прямым поражением в результате сдавливания. Синдром раздавливания — это системное проявление повреждения мышечных клеток в результате сдавливания или размозжения». И. Гривз и др.11... [стр. 103 ⇒]

ОПЫТ РАБОТЫ МККК Как это ни печально, дурное обращение с заключенными и / или с гражданскими лицами во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия  — в нарушение права в области прав человека и международного гуманитарного права — является слишком распространенным явлением12,  13. Жестокие избиения — равнозначные неоднократным повреждениям тупыми предметами, — сопровождаемые насильственным обезвоживанием, также могут привести к патологии, аналогичной синдрому раздавливания и к почечной недостаточности14, 15. Основными целями лечения травмы с размозжением тканей являются недопущение перерастания этой травмы в синдром раздавливания, а также сохранение конечности. 12131415 Синдром сдавливания в межфасциальных пространствах, имеющий много общего с травмой с размозжением тканей, является тем не менее отдельной нозологической формой, при которой капиллярное перфузионное давление в закрытом пространстве меньше, чем давление в тканях, что ведет к местному нарушению циркуляции и к потере жизнеспособности тканей. Этот синдром является одним из возможных осложнений повреждения с размозжением тканей. Более подробно о повреждении с размозжением тканей см. в приложении B.2. [стр. 104 ⇒]

Делается это для предотвращения чрезвычайно сильной гиперкалиемии. Основные цели медицинской помощи при повреждении с размозжением тканей: • предотвратить гиперкалиемию; • преодолеть гиповолемию; • не допустить перерастания повреждения с размозжением тканей в синдром раздавливания. Цель лечения пациентов с повреждением с размозжением тканей заключается в преодолении гиповолемии и предотвращении почечной недостаточности, что достигается достаточной жидкостной реанимацией, форсированным диурезом и ощелачиванием мочи. Хорошее клиническое наблюдение пациента является необходимым условием предотвращения избыточного переполнения системы кровообращения и отека легких. Количество, цвет и pH мочи необходимо проверять каждый час. Кроме этого, каждые шесть часов следует измерять сывороточные электролиты. Развитие фатальной гиперкалиемии является наиболее клинически значимым событием, особенно в течение первых нескольких дней и у наиболее тяжелораненых. Отек аккумулируется в поврежденных тканях как секвестрация третьего пространства; поэтому количество вводимой внутривенно жидкости должно превосходить количество выделяемой мочи. Для поддержания правильного диуреза в объеме 300 мл в час требуется примерно двойной объем физиологического раствора для внутривенного вливания, что может составить до 12 л в день. Прием жидкости следует адаптировать к клинической реакции пациента. Если нет возможности вести тщательный лабораторный контроль, то объем внутривенного вливания следует ограничить 6 л в день и при этом контролировать количество выделяемой мочи. Схема инфузионной терапии является последовательным «коктейлем»18. 1. Болюс изотонического раствора в объеме 20 мл на 1 кг массы тела, вводимого как можно быстрее. 2. Вслед за этим от 10 до 15 мл на 1 кг в час полуизотонического раствора: изотонического раствора, разбавленного 5 %-й глюкозой для получения 75 мЭкв/л NaCl (примерно половина изотонического раствора и половина глюкозы). [стр. 114 ⇒]

Обычно требуется поэтапное иссечение ран, и чаще всего начинается инфицирование. При других условиях фасциотомия и иссечение кожи с кровоподтеками над закрытым повреждением с размозжением тканей не производится. В этом отношении повреждение с размозжением тканей отличается от обычного синдрома межфасциального пространства: даже при обширном некрозе мышц при таком повреждении хирургия не показана. Благодаря своей эластичности кожа очень хорошо выдерживает внутреннее давление и даже при контузии является преградой для инфекции. Примечание: Некоторые авторы утверждают, что раннее наложение кровоостанавливающего жгута и ампутация размозженной конечности предупреждает возникновение синдрома размозжения путем устранения повреждающего фактора реперфузии. Тем не менее нет убедительных доказательств, подтверждающих применение ампутации в качестве меры профилактики. В хирургической литературе имеется много сообщений о сохранении даже сильно размозженных конечностей, восстановивших в конечном счете, полную функциональность. Но это достижимо лишь при наличии диализа для лечения почечной недостаточности. В условиях ограниченных ресурсов две трети пациентов погибает в течение первой недели. Хирургу, который должен лечить пациента с тяжелым повреждением с размозжением тканей, следует обсудить положение дел с пациентом и его семьей и полностью объяснить им ситуацию с тем, чтобы лучше всего определить дальнейшие шаги. [стр. 116 ⇒]

Очень аккуратно делается небольшой ее разрез (для этого лучше использовать глазной скальпель). Если имеется субдуральная гидрома, они при этом вытекает под давлением. При необходимости (субдуральная, внутри мозговая гематома, очаг размозжения мозга) разрез ТМО продолается при помощи специальных ножниц. Обычно используется подковообразный разрез с основанием книзу, отступя 5—7 мм от краев костного окна. При необходимости он может быть дополнен радиарными разрезами к фрезевым отверстиям. (Можно использовать лоскут с основанием кверху или крестообразный разрез ТМО). Во всех случаях следует минимально пересекать оболочечные сосуды. Лоскут (лоскуты) отводится в сторону. Делать это следует осторожно, так как могут быть спайки между ТМО и мягкими мозговыми оболочками или сосуды, переходящие с коры мозга на ТМО (последние в этой зоне очень редки). Их следует коагулировать или клипироватьдо пересечения. После этого осматривается субдуральное пространство и видимая поверхность мозга. Субдуральная гематома удаляется отмыванием и отсосом. Большие свертки захватываются окончатым пинцетом. Для удаления свертков, находящихся за пределами «костного окна», вещество мозга очень аккуратно отводится широким мозговым шпателем от кости. После удаления гематомы хирург стремится найти ее источник. Это не всегда возможно, так как на момент операции кровотечение может стойко прекратиться. Видимое кровотечение из корковых сосудов останавливается аккуратной коагуляцией или (при достаточно большом диаметре сосуда) копированием. Незначительное кровотечение может быть остановлено наложением на кору «Ватника» с перекисью водорода на 3—5—7 минут. При наличии очага размозжения мозговой детрит отмывается струей физраствора. Дополнительное отсасывание очага размозжения после отмывания детрита мы не рекомендуем, так как оно травматично для вещества мозга. Если имеется кровотечение, источник которого не виден, так как находится за пределами «костного окна», оно может быть остановлено временной аппликацией «ватника» с перекисью водорода (процедура может быть повторена многократно или (и) гемостатической губкой. После тщательного гемостаза необходимо решить вопрос о зашивании твердой мозговой оболочки. Если повреждение вещества мозга не грубое и его отек не выражен, ТМО зашивается наглухо. Если это невозможно из-за выраженной протрузии мозга, желательно закрыть образовавшийся после возвращения лоскута ТМО на место дефект при помощи консервативной ТМО или фибринной пленки. Подобным же образом решается вопрос о сохранении костного лоскута. Если лоскут решено сохранить, он помещается на место, фиксируется кетгутовыми надкостничными швами. При удалении костного лоскута он аккуратно отделяется от надкостницы, лоскут которой также расправляется поверх ТМО и фиксируется. Последним подшивается кожно-апоневротический лоскут. Швы, на него обязательно должны проходить через апоневроз. Отличным с косметической точки зрения является шов, накладываемый только на апоневроз и погружаемый под кожу (края ее только сопоставляются). Обычно на один-два дня оставляются дренажи под кожей и эпидурально. Субдуральных дренажей по возможности надо избегать, так как они наносят дополнительную травму мозгу и нередко служат причиной ликвореи из раны после операции. Резекционная трепанация черепа отличается от вышеописанной только на «костном» этапе, когда после наложения одного трефинационного отверстия из него кусачками формируется круглое или овальное «костное окно» необходимого размера. К резекционной трепанации следует прибегать только при очень тяжелом состоянии больного с выраженным дислокационным синдромом. [стр. 683 ⇒]

Раненые 3-й группы эвакуируются в ВПХГ. Специализированная помощь. В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненых в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, наружных половых органов. В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопоставляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза. На этапе специализированной помощи уточняется диагноз, проводятся специальные исследования, внутривенная урография, цистоскопия и цистография, устанавливаются показания к дополнительным вмешательствам. Применяются меры по профилактике и лечению восходящей мочевой инфекции, ликвидации мочевых затеков и свищей мочевого пузыря и толстой кишки. Повреждения почек и мочеточников Огнестрельные повреждения (ранения) почек и мочеточников встречаются преимущественно в военное время, и, по данным опыта Великой Отечественной войны, они наблюдались в 12% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих локальных военных конфликтах увеличилось число ранений почек в 1,5-2 раза, что связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главной особенностью открытых повреждений, в отличие от закрытых травм почек и мочеточников, является частота сочетанных повреждений (до 90%). Известно большое число различных классификаций повреждений почек и мочеточников. Большинство из них основано на патологоанатомических изменениях, наступающих в результате травмы, другие - на клинических проявлениях повреждения, третьи - на рентгенологических признаках травмы. С практической точки зрения удобной является следующая классификация. 1. По локализации: тело почки, верхний и нижний концы (полюсы), сосудистая ножка; верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника. 2. По виду повреждения почки: а) закрытые: ушиб; разрыв без повреждения чашечек или лоханки; разрыв с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; отрыв сосудистой ножки; б) открытые: ушиб; касательное ранение; сквозное или слепое ранение без повреждения чашечек и лоханки; сквозное или слепое ранение с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки. Закрытые повреждения почек Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Эти факторы способствуют смещению почки и ее повреждению о ребра и поперечные отростки поясничных позвонков, а также повышению гидродинамического воздействия за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз) повреждение органа происходит и при незначительных по силе ударах. Анатомические изменения в поврежденной почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного ее размозжения. При разрыве фиброзной капсулы развивается гематома в околопочечной клетчатке. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек, образуется урогематома. Клинические проявления травмы почек очень разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия. Боли в поясничной области отмечаются у 95% пострадавших при изолированных повреждениях и у всех при сочетанной травме. Боли возникают в результате нескольких причин: повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения капсулы почки, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли бывают тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область. Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Припухлость наблюдается у 10% пострадавших, причем большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре. Самым существенным, характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия. Макрогематурию при таких повреждениях во время Великой Отечественной войны выявляли у 50-80% пострадавших, микрогематурию - у всех. Продолжительность гематурии и ее интенсивность могут быть различными. Обычно она длится до 4-5 дней, в отдельных случаях - до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия наблюдается у 2-3% пострадавших и появляется спустя 1-2 нед после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. Интенсивная гематурия при закрытой травме почки, по данным лечебных учреждений Министерства обороны РФ, развивается в 37% случаев, умеренная - в 45%, незначительная - в 18%. При повреждении почки выявляются и нетипичные признаки: дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка. [стр. 220 ⇒]

Наиболее часто травма уретры сочетается с переломами костей таза, ранением наружных половых органов и органов мошонки, прямой кишки, мягких тканей. Признаками ранения уретры являются острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, растянутый мочевой пузырь, мочеиспускание через рану, гематурия или истечение крови через уретру вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Диагноз уточняется с помощью ректального пальцевого обследования, уретрографии, катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. Основным в лечении повреждений уретры остается устранение острой задержки мочи сначала пункцией мочевого пузыря, затем операцией эпицистостомии с дренированием мочевых затеков. Следует помнить, что при травмах уретры бывают обширные гематомы, которые смещают мочевой пузырь. Для пункции следует использовать иглу длиной 6-8 см. На ранних сроках (до 12 ч) после повреждения уретры и при отсутствии серьезных противопоказаний (тяжелое общее состояние, перелом костей таза, сильное размозжение уретры) возможно выполнение первичной пластики, т.е. сшивание концов поврежденного мочеиспускательного канала. В период массового поступления раненых первичная пластика не должна выполняться. В ряде случаев при огнестрельных ранениях таза с повреждением уретры ее катетеризация эластическим катетером с оставлением его до 10-14 дней может обеспечить (при ушибах и ранениях с сохранением слизистой оболочки, боковых ранениях) восстановление уретры без операции. Катетеризация травмированной уретры жестким катетером не разрешается. Повреждения мочеиспускательного канала подразделяют: • по виду: закрытые (ушибы; неполные разрывы или надрывы, когда повреждены не все слои стенки уретры). Полные разрывы - повреждены все слои стенки уретры, и просвет ее сообщается с окружающими тканями. Перерывы уретры - канал разорван на две части, размозжение; открытые (ушибы; касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки уретры; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры; перерыв уретры, размозжение); • по характеру: изолированные и сочетанные; • по степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые; • по локализации: повреждения передней (висячего, мошоночного, промежностного отделов губчатой части) и задней (перепончатой и предстательной части) уретры; • по наличию осложнений: осложненные и неосложненные. Закрытые повреждения При закрытой травме повреждение мочеиспускательного канала возникает либо в результате непосредственного воздействия силы на уретру, либо уретра повреждается отломками костей таза. Первый вариант подразумевает падение промежностью на твердый предмет или удар в промежность. При этом уретра раздавливается между костью и предметом. Как правило, страдает бульбозный отдел ее губчатой части. Сюда же относятся ущемление и натяжение полового члена, при котором возникает повреждение висячего отдела губчатой части уретры. При втором варианте или уретра повреждается непосредственно отломками костей, или происходит растяжение ее между отломками и разрыв. Повреждается задняя уретра, главным образом ее перепончатая часть. Выраженность изменений при травме уретры зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. Ушиб и надрыв в зависимости от поврежденного слоя стенки вызывают образование небольшой экстрауретральной гематомы или уретроррагию. Разрыв, перерыв и размозжение стенки сопровождаются возникновением мочевой инфильтрации, гематом, урогематом. При повреждениях задней уретры затеки распространяются внутри таза выше мочеполовой диафрагмы, при повреждении передней уретры - в область промежности, мошонки, бедер, живота. В дальнейшем мочевая инфильтрация может привести к образованию абсцессов и флегмон. В зависимости от вирулентности инфекции, реактивности организма и распространенности затеков образовавшиеся инфильтраты в стенке уретры и в окружающих ее тканях либо рассасываются, либо нагнаиваются, либо замещаются соединительной тканью, переходящей затем в рубцовую. Так образуются стриктуры, а иногда возникает и полная облитерация просвета уретры. Основными симптомами повреждения уретры являются уретроррагия, острая задержка мочи, образование гематомы. Другими симптомами могут быть затрудненное, болезненное мочеиспускание, боли в низу живота или промежности, перерастянутый мочевой пузырь. При легких повреждениях уретры, что соответствует ушибу стенки или неполному разрыву ее без выраженной гематомы, состояние пострадавшего чаще всего бывает удовлетворительным. Он жалуется на боли в области промежности, мошонки или полового члена, припухлость в одной из перечисленных областей, появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания или болезненность во время мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание. Крайне редко такие повреждения сопровождаются временной задержкой мочи. При повреждениях средней тяжести, что соответствует преимущественно полному разрыву или перерыву стенки уретры с локализацией в промежностно-мошоночном отделе губчатой части или мембранозно-простатической части, сопровождающихся умеренно выраженной мочевой инфильтрацией, общее состояние пострадавших обычно средней 226... [стр. 226 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "размозжение": [262] [181] [372] [375] [677] [372] [416] [58] [72] [90] [34] [35] [39] [683] [53] [329] [335] [358] [217] [24] [364] [372] [19] [182] [183] [93] [99] [608] [79] [80] [459] [459] [460] [461] [464] [465] [482] [489] [92] [85] [114] [116] [118] [161] [2] [36] [51] [2] [1] [1]