Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Тонзиллэктомия




Обычно перед тонзиллэктомией проводится премедикация. Маленьким детям она назначается чаще всего в виде сиропа (эффективен тримепразин- 1,5 мг/кг или диазепам0,2 мг/кг). Многие анестезиологи комбинируют это с пероральным назначением 20 мкг атропина до максимальной дозы в 600 мкг (но не в жаркую погоду) для уменьшения саливации во время операции. У все большего числа детей тонзиллэктомия осуществляется в день направления на операцию, поэтому премедикация у них может не проводиться. У большинства детей внутривенная индукция выполняется после применения пасты (крем EMLA); некоторые дети, однако, могут предпочесть ингаляционную индукцию. Кроме того, ингаляционная индукция может стать необходимой в случае плохого венозного доступа. Интубация через рот облегчается при использовании суксаметония или же проводится при глубокой анестезии летучими агентами; поддержание проходимости дыхательных путей может быть трудным из-за респираторной обструкции, вызванной увеличенными миндалинами. [стр. 169 ⇒]

Аденоидэктомия часто сочетается с тонзиллэктомией или исследованием уха под наркозом. Премедикация аналогична таковой при тонзиллэктомии, а анестезия индуцируется ингаляционным или в/в способом. Рекомендуется интубация трахеи через рот под глубокой анестезией или с применением суксаметониума для ее облегчения; тампонада глотки осуществляется хирургом. Аденоиды удаляют кюреткой, и постназальное пространство тампонируют для достижения гемостаза. Через 3 мин эти тампоны удаляют; затем, удалив тампоны из глотки, пациента поворачивают на бок и экстубируют трахею. [стр. 170 ⇒]

Типичным примером противоречий относительно отбора операций для выполнения в амбулаторных условиях являются тонзиллэктомия и аде-ноидэктомия. Приблизительно у 3% больных после этих вмешательств возникает кровотечение, и многим из них в этом случае требуется переливание препаратов крови и повторная операция. Следует подчеркнуть, что после тонзиллэктомии кровотечение может возникать через 12 ч и позже. Из-за этого в одних центрах амбулаторной хирургии тонзил-лэктомию и аденоидэктомию планируют только на утро (чтобы период наблюдения за больным был максимальным), тогда как в других центрах их вообще не выполняют. [стр. 140 ⇒]

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия Патофизиология Гиперплазия лимфоидной ткани глотки может быть причиной обструкции верхних дыхательных путей, невозможности носового дыхания, а также легочной гипертензии с легочным сердцем. При тонзиллэктомии и аденоидэктомии высок риск пе-риоперационных осложнений со стороны дыхательных путей. [стр. 129 ⇒]

Тонзиллэктомия является наиболее часто выполняемой операцией в оториноларингологии. Удаление небных миндалин нередко производят под местной инфильтрационной анестезией. Она не способствует снижению психо-эмоционального напряжения больного, не выключает в полной мере рефлексы с глотки, часто сопровождается неприятными ощущениями и болями. С современных позиций при тонзиллэктомии наиболее рационально использовать общую анестезию. Несмотря на небольшой объем вмешательства, анестезиолог должен осматривать перед ним каждого больного. Острые респираторные заболевания, детские вирусные инфекции являются противопоказанием для выполнения его в плановом порядке. Детям, которых информируют о предстоящей операции, применяют стандартную для их возраста премедикацию. Ее можно не назначать при госпитализации пациента в день направления на операцию. [стр. 399 ⇒]

Подсчитано, что 60% всех хирургических операций выполняются в амбулаторных условиях и этот процент ежегодно растет. Типы и  объемы хирургических вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях, постоянно меняются, и все чаще операции, связанные с большим периоперационным риском, выполняются амбулаторно (см. Гл. 78). Для ряда хирургических вмешательств исследовалось значение ночного наблюдения в  условиях стационара, в отличие от немедленной выписки. Одной из первых операций, выполнение которой пропагандировалось в амбулаторных условиях, была тонзиллэктомия. В  1968  г. сообщалось о  серии наблюдений из  40000 тонзиллэктомий, выполненных амбулаторно без смертельных исходов60. Подробности отбора пациентов и длительности послеоперационного мониторинга были неясны. На  основании мандатов страховых компаний и государства, выполнение тонзиллэктомии в  амбулаторных условиях стало рутинным.61 Начиная с  середины 1980-х и  до 1990-х  гг. в  ряде статей оценивались риски, связанные с ранней выпиской. Например, Carithers с колл.62 из университета штата Огайо проанализировали 3000 тонзиллэктомий и  утверждали, что ранняя выписка может быть опасна и экономически необоснована. Сообщалось, что частота повторных поступлений из-за активного кровотечения между 5 и 24 ч после операции была от  0,2% до  0,5%.63-66 Хотя абсолютная частота повторных поступлений низка, но  для детей имеется существенный риск. Общество должно решить, что  перевешивает: преимущества ранней выписки или риск. [стр. 1040 ⇒]

Тонзилэктомия является одной из  наиболее часто проводимых операций, основным показанием является тяжелый рецидивирующий тонзиллит. Другие показания включают хронический тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс (острый гнойный тонзиллит), синдром обструктивного сонного апноэ и биопсия миндалин или резекция опухоли. Аденоидэктомия часто выполняется у детей при увеличенных аденоидах, вызывающих такие симптомы, как  блокада носового дыхания, дыхание через рот или  синдром обструктивного сонного апноэ. По  мере роста ребенка постназальное пространство пропорционально увеличивается относительно других глоточных структур, и проведение аденоидэктомии требуется редко.34 В  крупном проспективном анализе тонзиллэктомий51 на основе данных из 277 госпиталей и более 40 000 тонзиллэктомий или аденотонзиллэктомий были описаны показания и осложнения данных вмешательств. На детей в возрасте младше 5 лет приходилось 23% вмешательств, в возрасте от 6 до 16 лет – 49%, а лица в возрасте от 16 лет и старше составили 28%. Изолированная тонзиллэктомия была выполнена у  71%, а  аденотонзиллэктомия  – у  27% пациентов. У детей младше 5 лет в 61% случаев тонзиллэктомии осуществлялись по  поводу рецидивирующего острого тонзиллита; а 33% тонзиллэктомий проводились по поводу симптомов обструкции глотки. По мере увеличения возраста показания к операции менялись в сторону возрастания острого рецидивируещего тонзиллита, хронического тонзиллита и  острого гнойного тонзиллита, тогда как частота обструкции глотки снижалась. Обычно выделить и удалить миндалины у детей проще, чем у взрослых, у  которых часто имеются рубцовые и  фиброзные изменения в результате повторных инфекций. Это может сопровождаться бóльшей частотой послеоперационных кровотечений, наблюдаемой в старшей возрастной группе. [стр. 888 ⇒]

Постэкстубационный ларингоспазм и стридор При тонзиллэктомии частота развития ларингоспазма и  стридора после извлечения эндотрахеальной трубки выше, чем после пробуждения при использовании гибкой ларингеальной маски.65-69 Частота ларингоспазма при обычной экстубации после тонзиллэктомии в  контрольных группах составила от  12 до  25%.5-7,70-72 Мероприятия по  снижению частоты ларингоспазма включают либо местную анестезию верхних дыхательных путей,6,71 угнетающую чрезмерно выраженный надгортанный рефлекс с последующим ларингоспазмом, либо внутривенное введение препаратов, увеличивающих глубину анестезии и  ограничивающих проявления надгортанного рефлекса с  ларингоспазмом, непосредственно перед экстубацией.5,7,70,72 Возможно местное применение лидокаина (4 мг/кг) в концентрации 2-4%, которое так же эффективно, как внутривенное его введение (1 мг/кг)6, но без седативного эффекта. В качестве мер, снижающих частоту постэк... [стр. 889 ⇒]

Гибкая ларингеальная маска. При использовании гибкой ларингеальной маски при тонзиллэктомии необходимо тесное взаимодействие и повышенное внимание к деталям со стороны анестезиолога и хирурга.74 Особое внимание требуется со стороны хирурга при постановке и раздвижении роторасширителя, а также при использовании его во время операции. Механическая обструкция при применении тонзиллярного расширителя возникает в  2-20% случаев,65,67 и в большинстве этих случаев обструкция поддается коррекции. Также документально подтверждено, что  доступ к нижнему полюсу миндалин более сложен.75 Преимущества применения гибкой ЛМ при тонзиллэктомии включают (1) отсутствие необходимости в  использовании миорелаксантов; (2) лучшие условия пробуждения с  меньшей частотой развития бронхоспазма, ларингоспазма, кровотечения и десатурации; (3) меньший риск аспирации крови в сравнении с эндотрахеальной трубкой без манжетки; и (4) лучшую защиту нижних дыхательных путей от  попадания крови и секрета до пробуждения пациента.65-69... [стр. 890 ⇒]

Типы и объемы хирургических вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях, постоянно меняются, и все чаще операции, связанные с большим периоперационным риском, выполняются амбулаторно (см. Гл. 78). Для ряда хирургических вмешательств исследовалось значение ночного наблюдения в условиях стационара, в отличие от немедленной выписки. Одной из первых операций, выполнение которой пропагандировалось в амбулаторных условиях, была тонзиллэктомия. В 1968 году сообщалось о серии наблюдений из 40000 тонзиллэктомий, выполненных амбулаторно без смертельных исходов60. Подробности отбора пациентов и длительности послеоперационного мониторинга были неясны. На основании мандатов страховых компаний и государства, выполнение тонзиллэктомии в амбулаторных условиях стало рутинным.61 Начиная с середины 1980-х и до 1990-х годов в ряде статей оценивались риски, связанные с ранней выпиской. Например, Carithers с коллегами62 из университета штата Огайо проанализировали 3000 тонзиллэктомий и утверждали, что ранняя выписка может быть опасна и экономически необоснована. Сообщалось, что частота повторных поступлений из-за активного кровотечения между 5 и 24 ч после операции была от 0,2% до 0,5%.63-66 Хотя абсолютная частота повторных поступлений низка, но для детей имеется существенный риск. Общество должно решить, что перевешивает: преимущества ранней выписки или риск. [стр. 1074 ⇒]

В крупном проспективном анализе тонзиллэктомий51 на основе данных из 277 госпиталей и более 40 000 тонзиллэктомий или аденотонзиллэктомий были описаны показания и осложнения данных вмешательств. На детей в возрасте младше 5 лет приходилось 23% вмешательств, в возрасте от 6 до 16 лет – 49%, а лица в возрасте от 16 лет и старше составили 28%. Изолированная тонзиллэктомия была выполнена у 71%, а аденотонзиллэктомия  – у 27% пациентов. У детей младше 5 лет в 61% случаев тонзиллэктомии осуществлялись по поводу рецидивирующего острого тонзиллита; а 33% тонзиллэктомий проводились по поводу симптомов обструкции глотки. По мере увеличения возраста показания к операции менялись в сторону возрастания острого рецидивируещего тонзиллита, хронического тонзиллита и острого гнойного тонзиллита, тогда как частота обструкции глотки снижалась. Обычно выделить и удалить миндалины у детей проще, чем у взрослых, у которых часто имеются рубцовые и фиброзные изменения в результате повторных инфекций. Это может сопровождаться бóльшей частотой послеоперационных кровотечений, наблюдаемой в старшей возрастной группе. [стр. 2588 ⇒]

Постэкстубационный ларингоспазм и стридор При тонзиллэктомии частота развития ларингоспазма и стридора после извлечения эндотрахеальной трубки выше, чем после пробуждения при использовании гибкой ларингеальной маски.65-69 Частота ларингоспазма при обычной экстубации после тонзиллэктомии в контрольных группах составила от 12 до 25%.5-7,70-72 Мероприятия по снижению частоты ларингоспазма включают либо местную анестезию верхних дыхательных путей,6,71 угнетающую чрезмерно выраженный надгортанный рефлекс с последующим ларингоспазмом, либо внутривенное введение препаратов, увеличивающих глубину анестезии и ограничивающих с ларингоспазмом, экстубацией.5,7,70,72 Возможно местное применение лидокаина (4 мг/кг) в концентрации 2-4%, которое так же эффективно... [стр. 2589 ⇒]

В отношении лиц, у которых ангина отмечалась на протяжении года не менее трех раз, а также тех, у кого в течение последних двух лет ангина наблюдалась не менее, чем два раза ежегодно - решается вопрос о тонзиллэктомии. При отсутствии прямых показаний к тонзиллэктомии, в период эпидемического неблагополучия в части по стрептококковой инфекции бициллинопрофилактика. Дозирование физической и умственной нагрузки с последующим контролем за состоянием функций нервной и сердечнососудистой систем еженедельно до полного восстановления трудоспособности. [стр. 161 ⇒]

Поэтому лечение дистрофии во многом определяется правильным проведением курса терапии основного заболевания. Наиболее важным лечебным мероприятием часто встречающейся интоксикационной (тонзиллогенной) миокардиодистрофии является устранение источника тонзиллогенной интоксикации. Результаты исследований авторов свидетельствуют об отрицательной динамике сократительной способности миокарда в первые 10 дней после тонзиллэктомии с последующим постепенным ее повышением к концу первого месяца послеоперационного периода. Поэтому после тонзиллэктомии ребенок нуждается в наблюдении и назначении средств кардиотрофического действия. Важное место в комплексном лечении занимает физическое воспитание, поскольку дозированная мышечная работа при ЛФК обеспечивает незаменимую никакими другими средствами лечения возможность направленного изменения функции внутренних органов с постепенной ее нормализацией, способствует более эффективному действию медикаментозных средств. Физическое воспитание слагается из ежедневных занятий утренней гимнастикой и лечебной физкультурой, прогулок, игр, ходьбы на лыжах, катания на санках, гребли, туристических прогулок. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно под контролем адаптационных возможностей органов кровообращения и приблизительно соответствовать школьной программе по физкультуре для детей, отнесенных к специальной медицинской группе. При проведении лечебной гимнастики также важно учитывать эмоциональное состояние детей, так как положительные эмоции многократно усиливают эффект мышечной работы. Благотворное влияние на различные звенья кровообращения и на ее ретуляторные механизмы оказывает бальнеологическое лечение: валериановые, жемчужные, хлоридно-натриево-углеводные, морские, кислородные, водобромные, хвойные ванны, лечебный циркулярный душ. Весьма эффективны на этом этапе физиотерапевтические процедуры: электросон, воздушные ванны, массаж, самомассаж. Продолжается лечение, направленное на очаги хронической инфекции. Результатом завершения санаторного этапа должна быть нормализация функциональных показателей сердечно-сосудистой системы как в покое, так и при дозированных физических нагрузках. У ребенка должны полностью отсутствовать клинические, лабораторные и инструментальные признаки патологического процесса. Чрезвычайно важное значение имеют занятия физической культурой, способствуя повышению компенсаторных и адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. В течение З - б месяцев ребенку следует рекомендовать занятия физкультурой в специальной группе или на уроках основной группы выполнять лишь вводную н заключительную части урока с запрещением учас... [стр. 147 ⇒]

Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитаминозом. При склонности к рецидивам и безуспешности средств профилактики может потребоваться тонзиллэктомия. Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть и травмы твердой пищей. При флегмонозной ангине миндалина гиперемированна, увеличена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями, в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку. Лечение хирургическое - широкое вскрытие абсцесса. При рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия в остром периоде - абсцесстонзиллэктомия. Одновременно назначается противовоспалительная антибактериальная терапия, антигистаминные средства, анальгетики. [стр. 278 ⇒]

Наличие сопряженных заболеваний является определяющим фактором ТАФ II хронического тонзиллита. К числу сопряженных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиологическими отношениями с хроническим тонзиллитом, относятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифический полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний характерен общий возбудитель - β-гемолитический стрептококк. Инфекционноаллергический процесс, лежащий в основе этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно протекающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще всего именно в нѐбных миндалинах. Кроме того, частые обострения хронического тонзиллита (ангины) обусловливают тот инфекционно-аллергический фон, который является пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний. Лечение. При хроническом тонзиллите используются консервативные и хирургические методы лечения. Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивается следующими факторами: • ликвидацией или уменьшением числа обострений (ангин); • исчезновением или уменьшением фарингоскопических признаков; • исчезновением или уменьшением токсико-аллергических симптомов хронического тонзиллита. Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита. При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводится 10дневными курсами 2-3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 2-3 курсов показано хирургическое лечение - тонзиллэктомия. При токсико-аллергической форме I целесообразно также начать с курса консервативной терапии, которая проводится 1-2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта назначают тонзиллэктомию. [стр. 304 ⇒]

Важным компонентом консервативного лечения при хроническом тонзиллите являются средства, повышающие резистентность организма: витамины С, В, Е, К, биостимуляторы (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоры (полиоксидоний, деринат и др.), вакцины (ИРС- 19, иммудон, рибомунил и др.). Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита в настоящее время применяются редко и также представляют только исторический интерес. К ним относятся методы выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника - так называемая гальванокаустика, при этом производят выжигание лакун миндалин с целью превращения их в широкие каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторонами подобных вмешательств являются длительность и болезненность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6-7 дней, выраженный спаечнорубцовый процесс, последующие рецидивы и др.). Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре -195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод может использоваться у больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по общесоматическому статусу. Следует учитывать, что криохирургический метод предполагает несколько этапов в течение 1,5 мес, при этом не всегда удается произвести полное удаление миндалин. Хирургические методы. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия - полное удаление нѐбных миндалин вместе с прилежащей капсулой (рис. 3.22). Показаниями к тонзиллэктомии являются следующие формы хронического тонзиллита. • Хронический тонзиллит простой или токсико-аллергический формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения. • Хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени. [стр. 308 ⇒]

Основной задачей операции является полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора за капсулу миндалины, после чего отсепаровка легко удается. Узким загнутым распатором или элеватором между нѐбно-язычной дужкой и миндалиной проникают за капсулу миндалины. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего отдела - большого различия в этом нет. Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. После выделения верхнего полюса миндалины берут его на зажим, отводят несколько медиально и острым распатором (элеватором) отсепаровывают миндалину, начиная с верхнего полюса, от нѐбноязычной и нѐбно-глоточной дужек; далее отсепаровывают средние отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань миндалины следует перехватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать. Нижний полюс миндалины капсулы не имеет и отсекается петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалина максимально отводится медиально, а петля прижимается к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний полюс прошли через петлю и были отсечены одним блоком. После операции необходимо тщательно осмотреть нищи миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения, во-вторых, нет ли остатков миндалины. Необходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в области верхнего и нижнего полюсов. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Необходимо следовать старому правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от нѐб- ной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. [стр. 312 ⇒]

Если при вертеброгенных нарушениях систематически расспрашивать пациентов о наличии у них тонзиллита, то процент положительных ответов будет весьма высок. В группе из 100 наших пациентов, наугад выбранных из картотеки, у 56 были хронический рецидивирующий тонзиллит и/или тонзиллэктомия. Особенно часто у этих пациентов было блокирование затылка относительно атланта, поэтому рассмотрим эту проблему более подробно. При изучении историй болезни 76 в основном молодых пациентов с хроническим тонзиллитом у 70 (92%) из них установлено блокирование суставов головы, главным образом между атлантом и затылком. После тонзиллэктомии блокирование в большинстве случаев продолжалось. Когда оно отсутствовало или было излечено, то после операции возникало очень редко, т. е. его никак нельзя рассматривать как следствие операции. Из 40 неоперированных пациентов, долгое время находившихся под наблюдением, только после одной манипуляции у 25 из них не было рецидивов тонзиллита, у 15 рецидивов блокирования суставов головы [Levit, Abrahamovic, 1976]; 37 пациентов этой группы были обследованы 3 года спустя: у 18 отсутствовали рецидивы тонзиллита, но у 7 из их возникли рецидивы блокирования суставов головы, у 2 пациентов оставался тонзиллит без блокирования суставов, у 3 частые рецидивы тонзиллита, у 9 пациентов была тонзиллэктомия. Всего 13 пациентов не имели рецидивов блокирования. Интересно, что при тонзиллите мы не обнаружили зон гипералгезии в области шеи, но сбоку, в области дна рта, ниже миндалин было сильное напряжение мышц. Отсюда можно заключить, что при хроническом тонзиллите позвоночник реагирует только в области суставов головы, преимущественно между затылком и атлантом. Здесь в основном происходит блокирование, существующее дольше, чем заболевание. Хронический тонзиллит, таким образом, вызывает нарушение в одном из ключевых регионов позвоночника с явной тенденцией к хроническому течению. 412... [стр. 411 ⇒]

Рекомендацию 10.6.3). (2D) 10.4.2: Мы предлагаем не использовать иммносупрессивные препараты у пациентов с СКФ <30мл/мин на 1.73м2, за исключением случаев ИГАН с полулуниями и быстропрогрессирующим снижением функции почек (см. Раздел 10.6). (2C) 10.4.3: Мы предлагаем не использовать ММФ для лечения ИГАН. (2C) 10.5: Другие виды лечения 10.5.1: Применение рыбьего жира 10.5.1.1: Мы предлагаем использовать рыбий жир для лечения ИГАН при персистировании протеинурии >1г/сутки несмотря на 3–6 месячное оптимальное поддерживающее лечение (включая иАПФ или БРА и контроль артериального давления). (2D) 10.5.2: Дезагреганты 10.5.2.1: Мы предлагаем не использовать дезагреганты для лечения ИГАН. (2C) 10.5.3: Тонзиллэктомия 10.5.3.1: Мы предлагаем не проводить тонзиллэктомию при ИГАН. (2C) 20... [стр. 20 ⇒]

5.3: Тонзиллэктомия 10.5.3.1: Мы предлагаем не проводить тонзиллэктомию при ИГАН. (2C) ОБОСНОВАНИЕ  Имеется низкая степень доказательности, чтобы предлагать не использовать тонзилэктомию в лечении ИГАН. Не было проведено РКИ, касающихся тонзилэктомии при ИГАН. Тонзилэктомия может быть показана пациентам с ИГАН в рамках общепринятой практики, например при рецидивирующем бактериальном тонзиллите. Решение о выполнении тонзилэктомии у особой группы пациентов с тесной взаимосвязью между пароксизмами макрогематурии и тонзиллитом должно опираться на клиническое суждение. [стр. 160 ⇒]

IgA-НП-ны емдеу мақсатында антитромбоцитарлық және анти­коагу­лянттық дәрі-дәрмектер негізінен Азия елдерінде қолданылады. Бірақ дәлелді негіздердің болмауынан олар KDIGO 2012 ұсыныстарына енгізілген жоқ. Үдейтін IgA-НП-да дәлелді негіздердің болмауынан Япониядан басқа жерде тонзиллэктомия көп қолданылмайды. Ретроспектрлі бақылау бойынша рецидивирлеуші IgA-НП-да тонзиллэктомия ПУ-ң 880-  нен 280 мг/ тәул дейін төмендеуіне әкелді. Тек қана ИСЕ қолданып ем жүргізгенмен салыстырғанда, тонзиллэктомияны ИСЕ-мен біріктіріп жүргізу протеинурияның және/немесе гематурияның ремиссиясының тиімді индукциясына әкелді. Тонзиллэктомияны тонзиллиттің ұстамалары мен макрогематурияның эпизодтары арасында анық байланыс болғанда ғана жасайды, себебі ол рецидивирлеуші инфекцияның күмәнсіз ошағы болып табылатын кейбір науқастарда макрогематурияның эпизодтарының сиреуіне себепкер болады. Протеинуриясы бар және ШCЖ 50 мл/мин жоғары науқастарға кешенді симптоматикалық еммен қатар ГКС-ң 6 айлық курсын өткізу көрсетілген, себебі ол ПУ мен БтЖ-ң даму қаупінің төмендеуіне әкеледі. Кортикостероидтардың аз мөлшері (20 мг/тәул 2 жыл бойына төмендете отырып) тиімсіз болып шықты. Сондай-ақ, IgA-НП-мен 702 науқасқа жасалған ретроспективті талдауда ГКС-ң пульс-емi ААФт-мен жүргізілген ем сияқты аурудың үдеуін бәсеңдеткені анықталды. STOP-IgAN зерттеуінде мейлінше жоғары антипротеинуриялық мөлшерде РААЖ-ін бөгеу фонында 6 ай ішінде науқастардың көпшілігінде ПУ 0,75 г/тәул дейін төмендеген. Сондықтан үдеудің жоғарғы қаупі бар IgA-НП-мен науқастарға алдымен симптоматикалық емді оңтайландырған жөн. Егер протеинурияны 1 г/тәул төмендетуге бұл жеткіліксіз болса, ШСЖ 50 мл/мин жоғары науқастарға ГКС-ң 6 айлық курсы тағайындалады. ГКС-ң аз мөлшерімен емдеудің және емнің басқа кестелерінің тиімсіз екендігін тағы да айта кету керек. Жарты айшықтардың болуымен жүретін тез үдейтін ағымында ГКС-ды циклофосфамидпен біріктіріп кемінде жарты жыл ем жүргізеді. Егер науқастарда НС мен гистологияда минималды өзгерістер, сонымен қатар, IgA депозиттері анықталса, онда минималды өзгерістер ауруы кезін­дегі­дей ем жүргізіледі [8]. ММФ. Қытай, Бельгия және АҚШ-та жүргізілген рандомизирленген үш зерттеу қаупі жоғары IgA-нефропатиясы бар науқастарда ММФ-ң тиім­ді­л і­г ін анықтауға арналған. Қазіргі кезде төртінші зерттеу жүргізіліп жатыр. Қытайда жарық көрген ғылыми жұмыс ММФ-тың 1–1,5 г/тәул. мөлшерінде қабылдағанда, 12 айдың ішінде протеинурияның 0,5–0,75 г/тәул. дейін төмендейтінін дәлелдеді, бұл ауыз арқылы қабылданған преднизонның жоғары мөлшерімен салыстырғанда едәуір жақсы нәтиже. Еуропа популяциясына жүргізілген бельгиялық және американдық зерттеулерде емнің осы кестесінің протеинурияға еш ықпалы анықталмады. Сондықтан ММФ-ты симптоматикалық ем және/немесе ГКС тиімсіз болғанда немесе қосымша ауруына, я болмаса жанама әсеріне байланысты ГКС қолдану мүмкін болмаған тегі азиат өкіліне ғана қолданған жөн. Егер ММФ... [стр. 114 ⇒]

Важным аспектом диспансеризации является санация очагов хронической инфекции, которую начинают проводить еще в стационаре. Тонзиллэктомию больным, не лечившимся иммунодепрессивными препаратами, можно проводить при необходимости не ранее чем через 2 месяца по достижении ремиссии. Детям, которые получали глюкокортикоиды, цитостатики и хинолиновые препараты, тонзиллэктомию следует проводить только через 2 месяца после окончания лечения. Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода диспансерного наблюдения и должны проводиться только по эпидемиологическим показаниям. При травме следует вводить только столбнячный анатоксин, а при прямом контакте с больным вирусным гепатитом — гамма-глобулин. Диспансеризация детей с хроническим гломерулонефритом проводится весь период детства с последующей передачей врачам-терапевтам. [стр. 627 ⇒]

ЛЕЧЕНИЕ При начинающемся перитонзиллите проводят консервативное лечение: • внутриносовая новокаиновая блокада 0,5% раствором прокаина (Новокаин) по 0,5-1,0 мл (в передние концы нижних носовых раковин); • противовоспалительная терапия (антибиотики внутримышечно); • полоскания глотки теплыми растворами антисептиков; • согревающие компрессы и УВЧ (после снижения температуры) на область шейных регионарных лимфатических узлов. При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе, помимо указанного лечения, производят вскрытие абсцесса. После местной анестезии 2-10% раствором лидокаина, 5% раствором тримекаина или другим подобным препаратом скальпелем производят разрез в области перехода передней дужки в мягкое нёбо (при передневерхних формах) в месте наибольшего выбухания. Далее разводят края инцизии для лучшего оттока гнойного содержимого. При возникновении перитонзиллярного абсцесса у больных, страдающих декомпенсированным хроническим тонзиллитом, протекающим с частыми ангинами, показана тонзиллэктомия в «горячем периоде». На фоне противовоспалительной терапии производят двустороннюю тонзиллэктомию (после клинического обследования и консультации педиатра о возможности оперативного лечения). Послеоперационный период протекает обычно гладко. Заглоточный абсцесс ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ... [стр. 834 ⇒]

Верхне-передние абсцессы у детей не вскрывают через надминдалинную ямку, поскольку эта операция очень травматична. После опорожнения гнойника рану не дренируют. Сразу назначают теплые обильные полоскания с антибиотиками или антисептическими средствами. Применяют симптоматическую терапию. Антибиотики назначают только в случае тяжелого общего состояния. На следующий день края раны раздвигают для полного опорожнения гнойника. После этого больной быстро выздоравливает. При заднем паратонзиллярном абсцессе вскрытие производят в области задней нёбной дужки в месте наибольшего выпячивания, при нижнем — в нижней трети передней нёбной дужки. Наружный паратонзиллярный абсцесс дренировать очень сложно по техническим причинам, поэтому прибегают ктонзиллэктомии. Однако в настоящее время показания к тонзиллэктомии у детей сужены. Ее изменяют при латеральном паратонзиллите, в случае неэффективности консервативно-полухирургического лечения и при осложнениях — окологлоточном абсцессе, флегмоне шеи, медиастините, кровотечении, сепсисе и др. Двустороннюю тонзиллэктомию производят на фоне антибиотикотерапии. 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 17.1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ... [стр. 388 ⇒]

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе, помимо указанного лечения, производят вскрытие абсцесса. После местной анестезии 2-10% раствором лидокаина, 5% раствором тримекаина или другим подобным препаратом скальпелем производят разрез в области перехода передней дужки в мягкое нёбо (при передневерхних формах) в месте наибольшего выбухания. Далее разводят края инцизии для лучшего оттока гнойного содержимого. При возникновении перитонзиллярного абсцесса у больных, страдающих декомпенсированным хроническим тонзиллитом, протекающим с частыми ангинами, показана тонзиллэктомия в «горячем периоде». На фоне противовоспалительной терапии производят двустороннюю тонзиллэктомию (после клинического обследования и консультации педиатра о возможности оперативного лечения). Послеоперационный период протекает обычно гладко. Заглоточный абсцесс... [стр. 513 ⇒]

В течение года запрещаются занятия физкультурой в общей группе, не рекомендуются ортостатические нагрузки, купания в открытых водоемах. Выявление обострения в амбулаторных условиях достигается регулярными осмотрами ребенка (ежемесячно на первом году и ежеквартально в течение последующего диспансерного наблюдения) с обязательным измерением артериального давления и исследованием мочи и крови. В случаях выявления рецидива необходима своевременная коррекция режима, питания, медикаментозной терапии, учебной и физической нагрузки, санация очагов хронической инфекции. При проведении прерывистого курса лечения иммуносупрессантами и глюкокортикостероидами возможны побочные явления, которые также требуют коррекции. Поскольку причиной обострения часто являются интеркуррентные заболевания, важна правильная тактика врача в этот период — ребенку назначается постельный режим, антибиотики на 8-10 дней, антигистаминные препараты, симптоматические средства и др. Детям, которые находятся на цикловом лечении преднизолоном и цистатиком, дозы препаратов увеличивают и дают непрерывно в течение 7-10 дней с последующим переходом на исходную дозу циклового лечения, Ребенку рекомендуется 1 раз в году даже при полной клинико-лабораторной ремиссии проводить комплексное обследование в стационаре с целью контроля за состоянием функций почек (определяют креатинин и мочевину крови, протеинограмму, холестерин, клиренс эндогенного креатинина, показатели тубулярных функций и реносцинтиграфии). Важным аспектом диспансеризации является санация очагов хронической инфекции, которую начинают проводить еще в стационаре. Тонзиллэктомию больным, не лечившимся иммунодепрессивными препаратами, можно проводить при необходимости не ранее чем через 2 месяца по достижении ремиссии. Детям, которые получали глюкокортикоиды, цитостатики и хинолиновые препараты, тонзиллэктомию следует проводить только через 2 месяца после окончания лечения. Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода диспансерного наблюдения и должны проводиться только по эпидемиологическим показаниям. При травме следует вводить только столбнячный анатоксин, а при прямом контакте с больным вирусным гепатитом — гаммаглобулин. Диспансеризация детей с хроническим гломерулонефритом проводится весь период детства с последующей передачей врачам-терапевтам. [стр. 513 ⇒]

(детям до 3 лет <2 мг/кг в сут.) в течение 2–3 нед. до восстановления функций почек. Лечение эклампсии:  Дибазол 5%, папаверин 1 % по 0,1 мл каждого р-ра на кг/массы тела, в/мышечно;  Лазикс – 2 мг/кг/массы тела в/венно, в/мышечно;  Диазепам (реланиум, седуксен, себазон) – 0,3-0,5 мг/кг/массы тела, в/мышечно. Хирургическое лечение Тонзиллэктомия необходима: • при хроническом тонзиллите; • при установленной связи ГН с обострением хронического тонзиллита или с ангиной; • при повышении активности АСЛО в крови и положительном результате мазка из зева на гемолитический стрептококк группы А. Тонзиллэктомию проводят не ранее чем через –12 нед. от начала острого постстрептококкового ГН. Профилактика Профилактика острого постстрептококкового ГН заключается в предупреждении и раннем лечении стрептококковой инфекции зева, миндалин, кожи и придаточных пазух носа. Профилактическое значение имеют выявление и санация очагов хронической инфекции в полости рта и носоглотке (хронического тонзиллита, гайморита, аденоидита, кариеса). Важны также и общеукрепляющие мероприятия: закаливание, занятия физической культурой, соблюдение правил личной гигиены. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Хронический гломерулонефрит (ХГН) – группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих разные этиологию, патогенез, клинико-морфологические проявления, течение и исход. Основные клинические типы ГН (острый, хронический и быстропрогрессирующий) – самостоятельные нозологические формы, но их характерные признаки могут встречаться и при многих системных заболеваниях. ХГН – заболевание, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к развитию ХПН при большинстве морфологических вариантов уже в детском возрасте. В педиатрической нефрологии ХГН занимает 2-е место в структуре причин ХПН после группы врождён341... [стр. 341 ⇒]

Наличие экхимозов ("синяков") заставляет предположить дефицит факторов свертывания крови или нарушения тромбоцитов в том случае, если экхимозы появляются в необычных местах, не соответствуют характеру перенесенной травмы (что также наблюдается при насилии над ребенком) или находятся на различных стадиях. Отсроченные кровотечения из старых ран и чрезмерная кровоточивость (особенно в полость сустава) тоже могут быть признаком дефицита факторов свертывания. При множественных кровотечениях у больного врач должен заподозрить наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Важно отметить, что если пациент в свое время перенес без продолжительных кровотечений тонзиллэктомию и / и л и аденэктомию, удаление зубов мудрости (и другие серьезные стрессы для системы гемостаза), то значительные наследственные нарушения свертывания крови маловероятны. 28. Как наследуются наиболее частые нарушения свертывания крови? Дефициты VIII и IX факторов наследуются сцепленно с полом, поэтому женщины являются носителями, а болеют мужчины. Наследование болезни Виллебранда (наиболее частая коагулопатия), как и дефицитов других факторов свертывания, происходит по аутосомно-доминантному типу. В основном гетерозиготы по дефициту факторов свертывания не имеют клинических проявлений. Однако существуют данные, что у гетерозигот с нарушением функции антикоагулянтных белков, таких как белок С и антитромбин III, могут наблюдаться признаки гиперкоагуляции, в частности тромбоз вен. 29. Почему отсутствие в семейном анамнезе случаев нарушения свертывания крови лишь немного уменьшает вероятность наличия у больного гемофилии А? Патологический ген VIII фактора, ответственный за развитие гемофилии А, имеет выраженную гетерогенность, и примерно в % случаев (либо мать-носительница, либо ее сын) может произойти спонтанная мутация. Кроме того, если у члена семьи с мутацией гена имеется легкая степень гемофилии, то при отсутствии причин для развития значительных кровотечений (например проведение тонзиллэктомии) манифестации заболевания может и не произойти. 30. Б ы в а ю т ли у ж е н щ и н проявления гемофилии? Хотя дефициты VIII и IX факторов обычно наблюдаются у мужчин (из-за связанного с Х-хромосомой рециссивного типа наследования), у женщин-носительниц также снижены уровни факторов (на 3 0 - 5 0 %) вследствие выраженной "лайонизации" (инактивация одной из Х-хромосом). Поскольку некоторые из женщин-носительниц во время хирургического вмешательства могут подвергаться значительному риску развития кровотечения, то многими авторами рекомендуется предварительно провести им скрининговое тестирование на выявление скрытого дефицита VIII и IX факторов. Lusher J. et al. Severe factor VIII and factor IX deficiency in females. Am. J. Med., 65: 637, 1978. 31. Что встречается чаще — дефицит фактора VIII или фактора IX? Дефицит VIII фактора (гемофилия А) наблюдается чаще, он составляет 8 0 - 8 5 % всех дефицитов факторов свертывания. [стр. 336 ⇒]

У детей какого возраста наиболее часто развивается позадиглоточный абсцесс? У детей в возрасте 1 - 6 лет. Несколько небольших лимфатических узлов, расположенных в позадиглоточном пространстве, исчезают в возрасте 4 - 5 лет. К ним оттекает л и м ф а от задних носовых ходов и носоглотки. Эти лимфатические узлы могут соответствующим образом реагировать на развитие и н ф е к ц и и в указанных областях. 232. Каковы показания к удалению глоточных миндалин и аденоидов? Хотя увеличение глоточных миндалин и аденоидов в настоящее время не является показанием к их удалению, эти образования следует оставлять не во всех случаях. Блюстоун (Bluestone) и его коллеги всесторонне рассмотрели данный вопрос и разделили показания на абсолютные и относительные. Абсолютные • Обструкция дыхательных путей, обусловленная увеличением глоточных миндалин или аденоидов (такая обструкция может приводить к развитию апноэ или легочного сердца). • Малигнизация. • Персистирующие или рецидивирующие кровотечения из глоточных миндалин. Относительные • Перитонзиллярный абсцесс. • Рецидивирующий тонзиллит. • Хроническое воспаление среднего уха с выпотом. Хотя мнения большинства специалистов об абсолютных показаниях совпадают, вопрос об относительных показаниях находится в стадии обсуждения. Классическое исследование, проведенное Парадайзом (Paradise), показало, что тонзиллэктомия приводит к уменьшению количества рецидивов тонзиллита в течение нескольких лет после удаления миндалин (в контрольной группе тонзиллэктомия не выполнялась). Необходимо отметить, что у некоторых детей из контрольной группы количество рецидивов тонзиллита также уменьшилось в течение 2 лет. При редко возникающих рецидивах инфекции удалять миндалины не рекомендуется. Вопрос сводится к тому, перевешивает ли улучшение состояния ребенка в течение 2 лет риск развития послеоперационных осложнений и стоимость тонзиллэктомии. Помните: "чем меньше показаний, тем больше осложнений". Bluestone С. D. et al. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 101: 58-64, 1992. Paradise J. L. et al. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement. JAMA, 263: 2066-2073,1990. 233. Какие меры принимают при выявлении у детей эпиглоттита? Острый эпиглоттит требует принятия срочных мер, так как в любой момент у детей возможно развитие обструкции. Из-за риска развития обструкции дыхательных путей ребенку, который возбужден, позволяют оставаться с родителями; при этом не надо ограничивать его свободу, осмотр же проводить как можно деликатнее, при необходимости — на расстоянии; в связи с высоким риском развития обструкции ни в коем случае нельзя осматривать ротоглотку. Недопустимо оставлять ребенка без наблюдения (даже в рентгенологическом кабинете) и разрешать ему лежать на спине. Необходимо подготовить оборудование, которое может понадо... [стр. 439 ⇒]

Техника Подготовка пациента включает изучение хирургом видеозаписи назоэндоскопии и данных рентгеноскопии, если эти исследования проводились. По возможности, в хирургический набор следует включить запись назоэндоскопического обследования для просмотра во время операции. Необходимость тонзиллэктомии или аденоидэктомии должна быть также предварительно определена по данным назоэндоскопии. Если позиционирование и размещение сфинктера будут производиться через аденоидную подушку, должна быть выполнена аденоидэктомия. Выполнение сфинктерной фарингопластики через аденоиды может повысить сложность операции. Мы предпочитаем выполнять аденоидэктомию приблизительно за 8 недель до выполнения сфинктерной фарингопластик и . Тонзиллэктомия может быть выполнена до или во время фарингопластики. Во время выполнения тонзиллэктомии следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить задние тонзиллярные столбики и свести к минимуму рубцевание небно-глоточной мышцы. Следует избегать интенсивного использования электрокоагуляции. После интубации при помощи оральной эндотрахеальной трубки для получения адекватной экспозиции задних тонзиллярных столбиков используется ротовой роторасширитель Дингмана или Дависа. Доступ к носоглотке создается при помощи язычкового ретрактора. При подъеме кверху мягкого неба надлежащий вертикальный уровень для сфинктерной фарингопластики определяется путем сравнения анатомических ориентиров, определенных при видеофлюороскопии или назоэндоскопии, с ориентирами, непосредственно видимыми или пальпируемыми во время операции. После определения нужного места в него вводится сосудосуживающий препарат, например 1% лидокаин с новокаином в соотношении 1:200000. Небольшое количество препарата аналогичным образом вводится в задние тонзиллярные столбики для улучшения гемостаза. Для выполнения разреза вдоль передней поверхности заднего тонзиллярного столбика используется лезвие номер 15. Задний тонзиллярный столбик отделяется вниз сразу над нижним полюсом миндалины. Для подъема кверху небно-глоточной мышцы используется... [стр. 933 ⇒]

Общие принципы лечения При выявлении паратонзиллита или ПА необходимы срочная госпитализация в ЛОРили инфекционное отделение и немедленная консультация отоларингологом. В первые дни лечения показан постельный режим, щадящая диета. При наличии ПА хирургическое лечение является основным и предполагает вскрытие и дренирование абсцесса или выполнение абсцесстонзиллэктомии — удаление миндалины со вскрытием абсцесса. При наличии противопоказаний к абсцесстонзиллэктомии или отказе больного от этой операции производят вскрытие абсцесса в наиболее выступающем месте на передней дужке или через надминдаликовую ямку. После вскрытия абсцесса необходимо еже... [стр. 210 ⇒]

При выраженной тяжести в первый период лечения назначают строгий постельный режим (15—20 .дней). Критерием расширения двигательного режима являются темпы наступления клинического улучшения, нормализации СОЭ и других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40—50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничивать поваренную соль и отчасти углеводы (приблизительно до 300 г в день). Количество белка целесообразно увеличить (до 2 г на 1кг массы тела), поскольку белковые продукты определенно повышают стойкость к заболеванию P., в том числе к его рецидивам. Очень важно включать в диету фрукты и овощи в связи с содержанием в них аскорбиновой кислоты, витамина Р и калия. До последнего времени большинство ревматологов считают основой лечения больных активным Р. раннее сочетанное применение преднизолона в постепенно уменьшающихся дозах и ацетилсалициловой кислоты. Начальная суточная доза преднизолона составляет обычно 20—25 мг, курсовые дозы — обычно около 500— 600 мг. Синдрома отмены кортикостероидных препаратов при Р. практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие осложнений) даже высокую их дозу у больного Р можно резко уменьшить или отменить. Лечебный эффект глюкокортикоидов при Р. тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому больным с особенно высокой активностью Р. (панкардит, полисерозит и т.п.) начальную дозу преднизолона увеличивают до 40—50 мг или более. В последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Прежде всего оказалось, что их комбинированное применение в некоторых отношениях неблагоприятно. Так, происходит суммирование отрицательного влияния препаратов на слизистую оболочку желудка; назначение преднизолона способствует заметному снижению концентрации ацетилсалициловой кислоты в крови. Лучший непосредственный результат кортикостероидной терапии достигается при остром и подостром течении Р. В первые 1—3 дня у больных нормализуется температура тела, исчезает полиартрит, общее состояние резко улучшается, повышается аппетит. Быстро происходит также процесс обратного развития ревматических поражений серозных оболочек и кожи. У большинства больных в первые 2—4 нед лечения наблюдается нормализация основных лабораторных показателей активности процесса. Повышенное содержание у-глобулинов, а также противострептококковых антител в плазме крови определяется дольше. Основное преимущество этой терапии — ее положительное влияние при признаках кардита и особенно при перикардите и диффузном миокардите. Ряд авторов подчеркивают ее благотворное влияние и при ревматическом эндокардите, ссылаясь на более редкое возникновение при этом пороков сердца (однако такой вывод требует дополнительных доказательств). В связи с введением в практику новых нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенаканатрия (ортофен, вольтарен) и индометацина, значительно превосходящих по своей эффективности ацетилсалициловую кислоту и лучше переносимых больными, значение кортикостероидов в терапии Р. должно быть пересмотрено. Изолированное назначение диклофенака-натрия или индометацина в полных дозах (150 мг в сутки) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого Р. у взрослых, как и применение преднизолона. В то же время переносимость этих нестероидных средств, особенно диклофенака-натрия, оказалась значительно лучше. Наблюдается также быстрая положительная динамика внесуставных проявлений P., в том числе и ревмокардита. Однако остается открытым вопрос об эффективности диклофенака-натрия и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (при наличии одышки в покое, кардиомегалии, экссудативного перикардита и недостаточности кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей) средством выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах. При лечении больного с хореей следует иметь в виду, что антиревматические препараты не влияют непосредственно на проявления хореи. В подобных случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединять люминал или транквилизаторы типа аминазина или (особенно) седуксена. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеют спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений. При первой или повторных атаках острого Р. большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в течение 7—10 дней (для уничтожения вероятного возбудителя — b-гемолитического стрептококка группы А, который к началу клинических проявлений болезни может находиться в организме в активном состоянии). В то же время необходимо помнить, что пенициллин не оказывает лечебного действия на собственно ревматический процесс, поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при Р. нерационально. К традиционным, хотя и не вполне обоснованным, назначениям относится также длительный прием больших доз аскорбиновой кислоты. Радикальная санация очагов хронической инфекции проводится после стихания активности Р. Обычно речь идет о тонзиллэктомии, которую осуществляют на фоне продолжающегося антиревматического лечения; салицилаты на этот период следует заменить (индометацином или амидопирином), чтобы устранить риск повышенной кровоточивости во время удаления миндалин. За 3 дня до тонзиллэктомии назначают пенициллин (1 500 000—2 000 000 ЕД в сутки), который отменяют лишь через 7—10 дней после операции. [стр. 120 ⇒]

Беременным, перенесшим ОРЛ или имеющим активны ревматические проявления, бензатин бензилпенициллин назначается с 8-10 недельного срока и до родов. Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, а также до и после тонзиллэктомии и других оперативных вмешательств рекомендуется проведение текущей профилактики. Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Назначается внутримышечно I раз в три недели. Взрослым и подросткам 2,4 млн. ед.; детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ед.; детям при массе тела >25 кг — 1,2 млн. ед. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет. После атаки или до 18-летне го возраста (по принципу «что дольше»). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца не менее 10 лет. После атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) пожизненно. Бензатин бензилпенициллин назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в месяц. Пациенты с ревматическими пороками сердца в соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции па желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков. При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях назначается стандартная схема: взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г; детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг. При невозможности приема внутрь: взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г; детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50 мг/кг. При аллергии к пенициллину рекомендуют: юшнламицин, цефалексин, цефадроксил, азитромицин. При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах стандартная схема для взрослых включает применение амок-сициллина по 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллина 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры. Детям до 12 лет — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллину взрослым назначают ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры; детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры. Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание суставов, неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. Кардинальными признаками болезни являются склонно прогрессирующее поражение суставов и внутренних органов, приводящее к потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Ревматоидный артрит является одним из самых распространенных заболеваний суставов у людей молодого, среднего, а нередко и пожилого возраста. Им болеет около 1% населения земного шара — примерно 63 миллиона людей, что влечет за собой огромные экономические потери. В 1992 году они составляли более миллиарда фунтов стерлингов. В настоящее время РА рассматривается как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека, прежде всего в связи высоко инвалидизирующим характером этого страдания: в течение первых 5 лет болезни около 40% больных становятся инвалидами. Кроме того, РА снижает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет. По международным данным, выживаемость неадекватно леченых пациентов с РА оказалась сопоставимой с такими заболеваниями, как сахарный диабет, инсульт, ишемическая болезнь сердца с наличием значительного (трехсосудистого) поражения коронарных артерий. Все это позволяет без преувеличения сказать, что РА является центральной проблемой не только ревматологии и внутренней медицины в целом. Первое бесспорное описание РА принадлежит Beauvais в 1801 году. Однако в последние десятилетия наблюдается учащение этого заболевание, что, как предполагают, связано с урбанизацией и индустриализацией общества, резким увеличением скученности населения, нарастанием контактов, с появлением новых химических веществ и ухудшением микробиологической обстановки, резким возрастанием сенсибилизирующих влияний и реальной вероятностью развития иммунной патологии. Это логично объясняет позднее возникновение болезни (в начале 19 века) и ее большую частоту в развитых странах. Фактором риска РА считается климат и проживание в городе. [стр. 70 ⇒]

АДЕНОТОЗИЛЛЭКТОМИЯ Тонзиллэктомия относится к наиболее часто выполняемым у детей вмешательствам. Согласно данным Департамента статистики общественного здоровья и госпитализации (http://www.hesonline.nhs.uk) в 2003 г. в Великобритании у детей младше 15 лет проведено 25 000 тонзиллэктомий и 6 000 аденоидэктомий.4 Миндалины и аденоиды представлены лимфоидной тканью, которая в составе кольца Вальдейера окружает гортань. Они появляются ко второму году жизни и достигают своего максимального размера к 4–7 годам, а затем подвергаются регрессии. У детей с гипертрофией аденотонзиллярного кольца может наблюдаться нарушение дыхания через нос, частые инфекции верхних дыхательных путей, средний отит, глухота (как следствие Интенсивная терапия и анестезия у детей... [стр. 232 ⇒]

Тонзиллэктомия показана при частых обострениях тонзиллита в том случае, если наблюдалось пять и более эпизодов ангины в течение года или, если симптомы сохраняются на протяжении не менее одного года (см. выпуск SIGN № 34, http://www. sign.ac.uk). К прочим показаниям к тонзиллэктомии относится хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс и ОСА. Аденоидэктомия показана в тех случаях, когда увеличение аденоидов сопровождается нарушением носового дыхания, ОСА и снижением слуха. В случае ОСА аденоидэктомия позволяет устранить обструкцию у 85–95 % детей, что приводит к исчезновению симптомов и повышению качества жизни. [стр. 232 ⇒]

Тонзиллэктомия в клинике одного дня Успешное и безопасное проведение тонзиллэктомии в клинике одного дня требует тщательного отбора пациентов. Критериями исключения являются возраст менее трех лет, тяжелые сопутствующие заболевания, ОСА, проживание на расстоянии от больницы более одного часа пути на автотранспорте или отсутствие собственного автотранспорта. Следует обдумать риск возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде, а также способ послеоперационного обезболивания и профилактики ПОТР. Частота возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде составляет менее 1 %. В большинстве случаев это осложнение развивается в первые 4 часа после операции. В связи с этим перед выпиской рекомендован 4–6 часовой период послеоперационного наблюдения, что требует планирования операции на утренние часы. Очень важно придерживаться описанного выше режима мультимодальной анальгезии и профилактики ПОТР, так как большинство случаев повторной госпитализации таких пациентов обусловлено возникновением у них ПОТР, боли и недостаточным потреблением жидкости и питания. [стр. 236 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "тонзиллэктомия": [236] [232] [232] [236] [236] [232] [232] [236] [236] [60] [61] [302] [24] [18] [61] [67] [24] [301] [547] [916] [24] [302] [165] [166] [69] [69] [37] [7] [25] [5] [117] [18] [32] [7] [334] [307] [308] [310] [307] [308] [310] [213] [213] [35] [1] [7] [301] [301] [302] [1]